醫患共享決策是“以患者為中心”理念的拓展和延伸，強調醫護患之間在進行決策過程中的溝通與協作，以患者需求為重點，加強醫患之間溝通與交流，提高患者在醫療決策中的地位。近年來醫患共享決策受到學者的廣泛關注，被運用于多種領域。該文對醫患共享決策的概念、國內外研究概況、優點及在髖膝關節置換術中的應用等方面進行綜述，并對未來研究方向進行討論，以期為醫患共享決策在國內髖膝關節置換術中的應用提供參考。
引用本文： 黃存, 寧寧, 陳佳麗, 周宗科, 屈俊宏, 李佩芳, 張林, 馬燕飛, 侯愛琳, 朱紅彥, 廖霞. 醫患共享決策在髖膝關節置換術中的應用研究新進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1585-1589. doi: 10.7507/1002-0179.202308139 復制
全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty, THA/TKA）是指用人工關節替代和置換病、傷髖膝關節的手術方式，旨在緩解疼痛、糾正畸形、恢復和改善關節功能[1]。隨著老年患者和骨關節炎患者數量的增加，我國居民對 THA/TKA 的需求逐年遞增，有研究表明增長速度為 25%～30%[2]，醫療機構的壓力與日俱增。這其中是否存在過度醫療、治療結局是否符合患者預期值得深思。國外有研究顯示，多達 1/3 的 TKA 在不恰當地進行，導致患者對治療結局表示不滿[3]，8%～45% 的關節置換術的適用性受到質疑[4]，同時 24%～30% 的患者對結局感到不滿[5-6]。此外，THA/TKA 患者出院后康復鍛煉是疾病管理的重點，而患者出院時難以完全掌握功能鍛煉知識[7]，且術后易發生恐動癥[8]及可能發生的關節脫位、傷口感染、深靜脈血栓形成、肢體腫脹等并發癥將影響患者預后[9]。為解決患者的臨床問題、加速其康復，我國引進了“加速康復外科理念”“醫患共享決策”等理念。醫患共享決策能促進患者的遵醫行為，強調醫患之間平等地進行信息交流、共同參與疾病管理，可解決目前關節置換術中存在的患者知識缺乏、疏于自我管理等問題。本文將對醫患共享決策在 THA/TKA 中的應用進展進行綜述。
1 醫患共享決策
1.1 醫患共享決策的概念
醫患共享決策是醫護人員基于最佳循證證據，同時充分考量患者的價值觀、目標和個人偏好，與患者共同制定的可實現患者最大化利益的個性化決策[10]，是現代“生物-心理-社會”醫學模式和“以患者為中心”理念的拓展和延伸[11]，強調醫護患之間在進行決策過程中的溝通與協作。醫患共享決策充分體現了倫理學尊重、有利、公正和不傷害原則在臨床實踐中的靈活應用。
1.2 醫患共享決策的特點
Charles 等[12]總結了醫患共享決策的 4 個基本特征：① 決策主體至少包括醫務人員和患者；② 醫患雙方有相關信息進行共享和交流；③ 醫患雙方經過充分討論后確定符合患者偏好的最佳治療方案；④ 實施確定的治療方案。共享決策方案的實施有助于提高患者參與疾病管理的積極性，提高決策質量，提高患者對疾病知識的知曉度和掌握度，提高患者的依從性和對醫療活動的滿意度等[13]。
1.3 醫患共享決策的步驟
醫患共享決策的實施包括 3 個基本步驟[14]：① 醫患雙方就醫療相關信息、治療方案、患者偏好等內容進行交流；② 醫務人員向患者及家屬詳細介紹疾病相關知識及治療方案的利弊，與患者、患者家屬及相關參與人員共同就治療方案進行討論；③ 醫患雙方就治療方案達成共識，作出決策并實施。在決策過程中，醫務人員充分尊重患者的權益及偏好，讓患者正確認識方案的利弊并作出選擇，不代替患者作決定。在方案實施過程中，醫患雙方及時溝通交流，保證方案順利實施。
1.4 醫患共享決策的優點
首先，醫患共享決策將醫生和患者的意見相結合，可提高醫生和患者對護理的滿意度[15]。其次，從循證角度出發，醫患共享決策能促進良好的醫患溝通，讓患者作出知情決策，使決策有別于一般健康教育[16]。再次，醫患共享決策有助于平衡傳統“家長式”健康教育存在的不平等的權力關系，同時醫學倫理學要求邀請患者參與醫療決策，患者有權按照自身意愿選擇參與與否[17]。最后，醫患共享決策可幫助患者避免對干預措施產生過高期望，有助于患者認識選擇方案的利弊并作出正確選擇[18]。
1.5 醫患共享決策的國內外發展概況
1.5.1 醫患共享決策國外發展概況
1982 年美國醫學倫理委員會首次提出“共享決策”的理念[19]；經過學者的不斷研究和調試，目前已形成相對系統的 6 種共享決策相關模式[20]，包括共享決策治療模式、渥太華決策支持框架、共享決策三圓模式、共享決策輔導框架、跨專業決策模式和共享決策三步談話模式。國外醫患共享決策研究開展較早，涉及領域較廣泛，多為應用性研究。
1.5.2 醫患共享決策國內發展概況
我國于 1998 年由趙明杰教授首次引入“共享決策”這一概念[21]；國內最早的有關共享決策的文章是 2005 年在《循證醫學》雜志發表的《共同決策》[22]。目前國內研究多集中于調查性研究和綜述，同時也從心理學角度探討醫患個體特征影響共享決策的心理路徑[23]，此外還有決策方案的制定[24]、患者家屬共享決策能力現狀分析[25]等。
2 醫患共享決策的支持方式
醫患共享決策常用的支持方式為決策輔導（decision coaching）和決策輔助工具（decision aid, DA），通過多種形式的決策方案為患者提供決策指導，幫助患者作出正確選擇[26]。
2.1 決策輔導
決策輔導是指經過專科規范化培訓的醫生和護士等通過面對面或遠程指導的形式，為患者提供符合其價值偏好、基于循證證據、相對中立的決策指導。決策輔導是過程干預，可單獨進行，也可結合 DA 同時進行[27]。
2.2 DA
DA 是幫助患者參與臨床決策的干預措施或輔助工具，向患者提供疾病相關知識、治療方案的風險和收益，幫助患者結合自身價值觀對不同治療方案進行權衡，最終作出審慎且符合自身偏好的治療選擇[28]。DA 常用的形式為小冊子、圖片、視頻或基于網絡的工具。
由于涌現的 DA 質量參差不齊，在臨床運用中易引起爭議，因此需對 DA 進行質量評價。國際患者決策輔助工具標準（International Patient Decision Aid Standards, IPDAS）協作組織于 2006 年通過對多國專家進行德爾菲專家咨詢，制定了 IPDAS[29]用于 DA 的質量評價，目前該標準已更新至 2013 年的 IPDAS 4.0 版本[30]。IPDAS 4.0 版本通過 44 個條目、3 個維度（資格標準、認證標準、質量標準）評價 DA 是否具備決策指導的資格、能否提供客觀可靠的信息以及決策指導的質量如何。IPDAS 4.0 版本為臨床編制 DA 提供了指導和規范。
3 醫患共享決策在國外 TKA/THA 的應用
3.1 提高決策質量和滿意度
醫患共享決策可增加患者的知識儲備，提高決策質量和患者滿意度。2017 年的一項隨機對照研究將 336 例黑人膝骨關節炎患者隨機分為兩組，干預組（n=168）采用 DA（40 min 的視頻）為患者提供高質量、相關和及時的膝骨關節炎相關知識及關節置換相關信息（包括生活方式的改變、治療方案的風險及益處、藥物治療方案、手術方式等），對照組（n=168）采用美國國家關節炎和肌肉骨骼研究所開發的教育手冊，該手冊總結了如何提高膝骨關節炎患者的生活質量，但未提及關節置換術方面的內容；結果顯示干預組觀看視頻 12 個月后接受 TKA 數量大于對照組[31]。另一項研究將共享決策方案運用于 TKA 患者（干預組），對照組采用常規護理方案，比較干預工具與常規護理在決策質量和對共享決策滿意度方面的有效性，結果顯示干預組決策質量、患者滿意度均高于對照組[32]。2021 年的一項隨機對照試驗觀察了醫患共享決策治療膝骨關節炎的有效性，分別于干預后、干預后 6 個月測量患者決策沖突情況、滿意度和決策后悔情況，結果顯示決策沖突、客觀知識和滿意度方面產生了顯著的即時改善，但在 6 個月時，所有變量均無顯著差異，包括全膝關節置換率；由此研究者得出結論：DA 在應用后立即有效，但在中期沒有顯示出任何效果[33]。以上研究提示，未來的研究應調查哪些患者亞組可以從這種干預中受益更多，以及與決策相關的心理變量的縱向演變，同時應將共享決策運用于患者的延伸護理，提高遠期知識儲備和決策滿意度。
3.2 降低手術率和醫療成本
DA 是基于證據的健康信息來源，可幫助患者作出明智的治療決定，同時可降低患者的醫療費用。美國一項觀察性研究觀察了 DA 對髖、膝骨關節炎的手術率和醫療費用的影響，結果顯示使用 DA 后 THA 減少了 26%，TKA 減少了 38%，6 個月醫療費用降低了 12%～21%[34]。另一項隨機對照試驗對決策輔助的成本效益進行研究，對決策輔助組（包含決策輔助視頻和小冊子）和常規護理組（包含標準信息小冊子）患者隨訪 2 年，結果顯示決策輔助組手術次數減少，醫療成本降低，同時為每例患者提供了 0.05 年的額外質量調整壽命年[35]。
3.3 多種 DA 的應用效果對比
2016 年一項對 147 例晚期髖或膝骨關節炎患者進行的前瞻性隨機對照試驗比較了 2 種 DA［純小冊子 vs. 數字通用光盤（digital versatile disc, DVD）+小冊子］的效果，結果顯示 2 組患者的疾病知識和參與治療決策的意愿均得到了改善，但使用 DVD+小冊子與僅使用小冊子的患者參與疼痛管理和手術決策的意愿無差異，患者對決策過程的滿意度無差異，添加更昂貴的 DVD 并未提高患者的接受度或知識[36]。2019 年一項 2×2 析因隨機試驗對比了 2 種 DA（長而詳細的 DA 及簡短交互式的 DA）和常規護理方案對髖膝關節炎決策支持的影響，結果顯示 DA 組患者的決策質量優于常規組；2 種 DA 相比，短 DA 組的相關知識得分較高，但 2 種 DA 對患者的決策質量影響無差異[37]。
遺憾的是，這些研究未將患者關節功能的改善情況作為結局指標，也未報道醫患共享決策對患者臨床結局的影響。
4 醫患共享決策在國內 TKA/THA 中的應用
我國將醫患共享決策運用于人工關節置換領域的研究較少。廖宗峰等[38]將 120 例關節置換術患者分為兩組，對照組使用常規護理，干預組采用圖片和動畫形式，包含關節疾病知識、治療方案的優缺點、手術進程、術后功能鍛煉方案的術前決策輔助干預方案，比較兩組患者決策參與意愿和實際決策參與程度有無差異；結果顯示，兩組決策參與意愿無統計學差異，但干預組實際決策參與程度高于對照組，提示決策輔助能有效促進患者參與臨床決策。然而此研究未將患者的治療、康復情況作為結局指標之一，未報告術前決策輔助對患者康復結局的影響。在劉洪娟等[39]的研究中，干預組采用 PowerPoint 幻燈片授課結合圖片和視頻的決策輔助方式向患者提供疾病相關知識和術后功能鍛煉方法等內容，結果顯示決策輔助能緩解患者的焦慮抑郁情緒、在一定程度上改善患者的生活質量和關節功能；但該研究僅測量了患者出院后 1 個月的 Harris 髖關節評分，隨訪時間不夠充分。張丹妹等[40]采用歷史對照研究，對比圍手術期給予共享決策護理和常規護理方案對 TKA 快速康復的影響，研究結果發現共享決策護理有助于患者術后膝關節活動度的恢復，明顯減輕了患者的焦慮感和疼痛體驗，縮短了患者住院時間；但此研究未報告對照組的護理方法，同時采用的是歷史對照研究，觀察指標也未加入決策滿意度、決策后悔程度等相關量表，研究結果存在一定爭議。以上研究均聚焦于患者院內的決策輔助過程，未關注患者院后管理，缺乏疾病全流程管理內容。
5 醫患共享決策在人工關節置換術領域面臨的問題
5.1 政策法律法規不完善影響共享決策在國內推行
國外研究發展較早，有相關法律可供參考。2012 年，美國 3 個州頒布了涉及共享決策的相關法律，隨后，約一半的州已采用理性的患者標準讓患者參與醫療決策[41]。目前我國還未出臺相應的法律法規或指南規范指引醫患共享決策在臨床中的應用，一定程度影響了醫患共享決策在臨床中的普及和應用。
5.2 患者因素
受患者知識水平、認知情況、社會支持、家庭情況等多種因素的影響，患者參與醫患共享決策的積極性、參與意愿和參與決策的程度參差不齊，有研究顯示中等教育水平以下的患者決策沖突程度更高，對知識的領悟能力更低[33]。
5.3 醫療機構方面
在現代醫學模式的影響下，醫療機構也在逐步貫徹“以患者為中心”的理念，響應國家號召，關注患者需求，尊重患者自主權，在充分告知患者疾病相關知識和治療方案利弊的情況下讓患者自主選擇，以協作的模式主導患者進行自我管理；但仍有部分醫療機構仍進行傳統“家長式”健康教育方式，忽視了患者偏好和價值觀，阻礙了醫患共享決策理念的發展[42]。
5.4 決策輔導流程不規范
目前決策輔導流程的制定無全國統一標準，僅基于某醫院的研究并在該醫院小范圍內推行，尚未形成多領域、實用、科學、可推廣的方案[21]，在一定程度上阻礙了醫患共享決策的發展，同時也使決策輔助質量參差不齊。
5.5 研究較少涉及患者臨床結局
在關節置換領域，國內外相關研究多為干預性研究，但研究多以患者決策質量、決策沖突程度、決策滿意度、知識儲備情況為結局指標，較少報道醫患共享決策對患者疾病預后的影響，較少測量患者的臨床結局。
5.6 研究未涉及院后延伸護理
在國內外相關研究中，決策干預幾乎集中于患者住院期間，較少涉及院前、院后干預，未將醫患共享決策運用于疾病全流程的管理中，忽略了在疾病延伸護理中的應用。
5.7 國內在關節置換領域的研究稀少
國內將醫患共享決策運用于關節置換領域的研究較少，特別是在院外延伸護理方面的研究就更為少見。然而患者在出院后仍然需要康復鍛煉，但又缺乏功能鍛煉和疾病管理的相關知識，說明將醫患共享決策運用于關節置換術延伸護理是非常必要的。
6 小結及展望
醫患共享決策在國內的研究多為調查性研究和綜述，目前研究涉及的領域多為精神疾患、慢性病管理（如腫瘤、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病等），但在關節置換領域的研究稀少。由于國內缺乏關于醫患共享決策的干預性研究，在人工關節置換領域的研究更是屈指可數，這為今后的研究提供了方向。同時，目前國內外研究也較少測量患者的臨床結局，較少將患者髖膝關節功能評分作為主要結局指標。因此，在今后的研究中應加強觀察醫患共享決策對患者關節功能的影響，將患者的預后情況作為結局指標之一，以判定其綜合應用價值及在外科系統擇期手術決策中的不同效用。另外，由于國務院號召醫療機構“擴大康復和護理等接續性服務供給”“促進服務連續性”，要求醫療機構關注患者疾病周期的全流程管理，如何對關節置換術后患者進行院后延伸護理是目前醫療機構面臨的一大挑戰；同時國內外較少有研究將醫患共享決策運用于關節置換術患者院外延伸護理，去探索醫患共享決策對關節置換術的遠期影響，這些現狀為今后的研究提供了思路。最后，希望國家出臺相應的政策、法規或指南，為醫患共享決策的應用提供政策支持和規范。與此同時，望專家學者聯合研發各重點疾病的通用 DA 和決策輔導流程及內容，使其具有可重復性和推廣性，廣泛應用于臨床，惠及廣大患者及醫務工作者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty, THA/TKA）是指用人工關節替代和置換病、傷髖膝關節的手術方式，旨在緩解疼痛、糾正畸形、恢復和改善關節功能[1]。隨著老年患者和骨關節炎患者數量的增加，我國居民對 THA/TKA 的需求逐年遞增，有研究表明增長速度為 25%～30%[2]，醫療機構的壓力與日俱增。這其中是否存在過度醫療、治療結局是否符合患者預期值得深思。國外有研究顯示，多達 1/3 的 TKA 在不恰當地進行，導致患者對治療結局表示不滿[3]，8%～45% 的關節置換術的適用性受到質疑[4]，同時 24%～30% 的患者對結局感到不滿[5-6]。此外，THA/TKA 患者出院后康復鍛煉是疾病管理的重點，而患者出院時難以完全掌握功能鍛煉知識[7]，且術后易發生恐動癥[8]及可能發生的關節脫位、傷口感染、深靜脈血栓形成、肢體腫脹等并發癥將影響患者預后[9]。為解決患者的臨床問題、加速其康復，我國引進了“加速康復外科理念”“醫患共享決策”等理念。醫患共享決策能促進患者的遵醫行為，強調醫患之間平等地進行信息交流、共同參與疾病管理，可解決目前關節置換術中存在的患者知識缺乏、疏于自我管理等問題。本文將對醫患共享決策在 THA/TKA 中的應用進展進行綜述。
1 醫患共享決策
1.1 醫患共享決策的概念
醫患共享決策是醫護人員基于最佳循證證據，同時充分考量患者的價值觀、目標和個人偏好，與患者共同制定的可實現患者最大化利益的個性化決策[10]，是現代“生物-心理-社會”醫學模式和“以患者為中心”理念的拓展和延伸[11]，強調醫護患之間在進行決策過程中的溝通與協作。醫患共享決策充分體現了倫理學尊重、有利、公正和不傷害原則在臨床實踐中的靈活應用。
1.2 醫患共享決策的特點
Charles 等[12]總結了醫患共享決策的 4 個基本特征：① 決策主體至少包括醫務人員和患者；② 醫患雙方有相關信息進行共享和交流；③ 醫患雙方經過充分討論后確定符合患者偏好的最佳治療方案；④ 實施確定的治療方案。共享決策方案的實施有助于提高患者參與疾病管理的積極性，提高決策質量，提高患者對疾病知識的知曉度和掌握度，提高患者的依從性和對醫療活動的滿意度等[13]。
1.3 醫患共享決策的步驟
醫患共享決策的實施包括 3 個基本步驟[14]：① 醫患雙方就醫療相關信息、治療方案、患者偏好等內容進行交流；② 醫務人員向患者及家屬詳細介紹疾病相關知識及治療方案的利弊，與患者、患者家屬及相關參與人員共同就治療方案進行討論；③ 醫患雙方就治療方案達成共識，作出決策并實施。在決策過程中，醫務人員充分尊重患者的權益及偏好，讓患者正確認識方案的利弊并作出選擇，不代替患者作決定。在方案實施過程中，醫患雙方及時溝通交流，保證方案順利實施。
1.4 醫患共享決策的優點
首先，醫患共享決策將醫生和患者的意見相結合，可提高醫生和患者對護理的滿意度[15]。其次，從循證角度出發，醫患共享決策能促進良好的醫患溝通，讓患者作出知情決策，使決策有別于一般健康教育[16]。再次，醫患共享決策有助于平衡傳統“家長式”健康教育存在的不平等的權力關系，同時醫學倫理學要求邀請患者參與醫療決策，患者有權按照自身意愿選擇參與與否[17]。最后，醫患共享決策可幫助患者避免對干預措施產生過高期望，有助于患者認識選擇方案的利弊并作出正確選擇[18]。
1.5 醫患共享決策的國內外發展概況
1.5.1 醫患共享決策國外發展概況
1982 年美國醫學倫理委員會首次提出“共享決策”的理念[19]；經過學者的不斷研究和調試，目前已形成相對系統的 6 種共享決策相關模式[20]，包括共享決策治療模式、渥太華決策支持框架、共享決策三圓模式、共享決策輔導框架、跨專業決策模式和共享決策三步談話模式。國外醫患共享決策研究開展較早，涉及領域較廣泛，多為應用性研究。
1.5.2 醫患共享決策國內發展概況
我國于 1998 年由趙明杰教授首次引入“共享決策”這一概念[21]；國內最早的有關共享決策的文章是 2005 年在《循證醫學》雜志發表的《共同決策》[22]。目前國內研究多集中于調查性研究和綜述，同時也從心理學角度探討醫患個體特征影響共享決策的心理路徑[23]，此外還有決策方案的制定[24]、患者家屬共享決策能力現狀分析[25]等。
2 醫患共享決策的支持方式
醫患共享決策常用的支持方式為決策輔導（decision coaching）和決策輔助工具（decision aid, DA），通過多種形式的決策方案為患者提供決策指導，幫助患者作出正確選擇[26]。
2.1 決策輔導
決策輔導是指經過專科規范化培訓的醫生和護士等通過面對面或遠程指導的形式，為患者提供符合其價值偏好、基于循證證據、相對中立的決策指導。決策輔導是過程干預，可單獨進行，也可結合 DA 同時進行[27]。
2.2 DA
DA 是幫助患者參與臨床決策的干預措施或輔助工具，向患者提供疾病相關知識、治療方案的風險和收益，幫助患者結合自身價值觀對不同治療方案進行權衡，最終作出審慎且符合自身偏好的治療選擇[28]。DA 常用的形式為小冊子、圖片、視頻或基于網絡的工具。
由于涌現的 DA 質量參差不齊，在臨床運用中易引起爭議，因此需對 DA 進行質量評價。國際患者決策輔助工具標準（International Patient Decision Aid Standards, IPDAS）協作組織于 2006 年通過對多國專家進行德爾菲專家咨詢，制定了 IPDAS[29]用于 DA 的質量評價，目前該標準已更新至 2013 年的 IPDAS 4.0 版本[30]。IPDAS 4.0 版本通過 44 個條目、3 個維度（資格標準、認證標準、質量標準）評價 DA 是否具備決策指導的資格、能否提供客觀可靠的信息以及決策指導的質量如何。IPDAS 4.0 版本為臨床編制 DA 提供了指導和規范。
3 醫患共享決策在國外 TKA/THA 的應用
3.1 提高決策質量和滿意度
醫患共享決策可增加患者的知識儲備，提高決策質量和患者滿意度。2017 年的一項隨機對照研究將 336 例黑人膝骨關節炎患者隨機分為兩組，干預組（n=168）采用 DA（40 min 的視頻）為患者提供高質量、相關和及時的膝骨關節炎相關知識及關節置換相關信息（包括生活方式的改變、治療方案的風險及益處、藥物治療方案、手術方式等），對照組（n=168）采用美國國家關節炎和肌肉骨骼研究所開發的教育手冊，該手冊總結了如何提高膝骨關節炎患者的生活質量，但未提及關節置換術方面的內容；結果顯示干預組觀看視頻 12 個月后接受 TKA 數量大于對照組[31]。另一項研究將共享決策方案運用于 TKA 患者（干預組），對照組采用常規護理方案，比較干預工具與常規護理在決策質量和對共享決策滿意度方面的有效性，結果顯示干預組決策質量、患者滿意度均高于對照組[32]。2021 年的一項隨機對照試驗觀察了醫患共享決策治療膝骨關節炎的有效性，分別于干預后、干預后 6 個月測量患者決策沖突情況、滿意度和決策后悔情況，結果顯示決策沖突、客觀知識和滿意度方面產生了顯著的即時改善，但在 6 個月時，所有變量均無顯著差異，包括全膝關節置換率；由此研究者得出結論：DA 在應用后立即有效，但在中期沒有顯示出任何效果[33]。以上研究提示，未來的研究應調查哪些患者亞組可以從這種干預中受益更多，以及與決策相關的心理變量的縱向演變，同時應將共享決策運用于患者的延伸護理，提高遠期知識儲備和決策滿意度。
3.2 降低手術率和醫療成本
DA 是基于證據的健康信息來源，可幫助患者作出明智的治療決定，同時可降低患者的醫療費用。美國一項觀察性研究觀察了 DA 對髖、膝骨關節炎的手術率和醫療費用的影響，結果顯示使用 DA 后 THA 減少了 26%，TKA 減少了 38%，6 個月醫療費用降低了 12%～21%[34]。另一項隨機對照試驗對決策輔助的成本效益進行研究，對決策輔助組（包含決策輔助視頻和小冊子）和常規護理組（包含標準信息小冊子）患者隨訪 2 年，結果顯示決策輔助組手術次數減少，醫療成本降低，同時為每例患者提供了 0.05 年的額外質量調整壽命年[35]。
3.3 多種 DA 的應用效果對比
2016 年一項對 147 例晚期髖或膝骨關節炎患者進行的前瞻性隨機對照試驗比較了 2 種 DA［純小冊子 vs. 數字通用光盤（digital versatile disc, DVD）+小冊子］的效果，結果顯示 2 組患者的疾病知識和參與治療決策的意愿均得到了改善，但使用 DVD+小冊子與僅使用小冊子的患者參與疼痛管理和手術決策的意愿無差異，患者對決策過程的滿意度無差異，添加更昂貴的 DVD 并未提高患者的接受度或知識[36]。2019 年一項 2×2 析因隨機試驗對比了 2 種 DA（長而詳細的 DA 及簡短交互式的 DA）和常規護理方案對髖膝關節炎決策支持的影響，結果顯示 DA 組患者的決策質量優于常規組；2 種 DA 相比，短 DA 組的相關知識得分較高，但 2 種 DA 對患者的決策質量影響無差異[37]。
遺憾的是，這些研究未將患者關節功能的改善情況作為結局指標，也未報道醫患共享決策對患者臨床結局的影響。
4 醫患共享決策在國內 TKA/THA 中的應用
我國將醫患共享決策運用于人工關節置換領域的研究較少。廖宗峰等[38]將 120 例關節置換術患者分為兩組，對照組使用常規護理，干預組采用圖片和動畫形式，包含關節疾病知識、治療方案的優缺點、手術進程、術后功能鍛煉方案的術前決策輔助干預方案，比較兩組患者決策參與意愿和實際決策參與程度有無差異；結果顯示，兩組決策參與意愿無統計學差異，但干預組實際決策參與程度高于對照組，提示決策輔助能有效促進患者參與臨床決策。然而此研究未將患者的治療、康復情況作為結局指標之一，未報告術前決策輔助對患者康復結局的影響。在劉洪娟等[39]的研究中，干預組采用 PowerPoint 幻燈片授課結合圖片和視頻的決策輔助方式向患者提供疾病相關知識和術后功能鍛煉方法等內容，結果顯示決策輔助能緩解患者的焦慮抑郁情緒、在一定程度上改善患者的生活質量和關節功能；但該研究僅測量了患者出院后 1 個月的 Harris 髖關節評分，隨訪時間不夠充分。張丹妹等[40]采用歷史對照研究，對比圍手術期給予共享決策護理和常規護理方案對 TKA 快速康復的影響，研究結果發現共享決策護理有助于患者術后膝關節活動度的恢復，明顯減輕了患者的焦慮感和疼痛體驗，縮短了患者住院時間；但此研究未報告對照組的護理方法，同時采用的是歷史對照研究，觀察指標也未加入決策滿意度、決策后悔程度等相關量表，研究結果存在一定爭議。以上研究均聚焦于患者院內的決策輔助過程，未關注患者院后管理，缺乏疾病全流程管理內容。
5 醫患共享決策在人工關節置換術領域面臨的問題
5.1 政策法律法規不完善影響共享決策在國內推行
國外研究發展較早，有相關法律可供參考。2012 年，美國 3 個州頒布了涉及共享決策的相關法律，隨后，約一半的州已采用理性的患者標準讓患者參與醫療決策[41]。目前我國還未出臺相應的法律法規或指南規范指引醫患共享決策在臨床中的應用，一定程度影響了醫患共享決策在臨床中的普及和應用。
5.2 患者因素
受患者知識水平、認知情況、社會支持、家庭情況等多種因素的影響，患者參與醫患共享決策的積極性、參與意愿和參與決策的程度參差不齊，有研究顯示中等教育水平以下的患者決策沖突程度更高，對知識的領悟能力更低[33]。
5.3 醫療機構方面
在現代醫學模式的影響下，醫療機構也在逐步貫徹“以患者為中心”的理念，響應國家號召，關注患者需求，尊重患者自主權，在充分告知患者疾病相關知識和治療方案利弊的情況下讓患者自主選擇，以協作的模式主導患者進行自我管理；但仍有部分醫療機構仍進行傳統“家長式”健康教育方式，忽視了患者偏好和價值觀，阻礙了醫患共享決策理念的發展[42]。
5.4 決策輔導流程不規范
目前決策輔導流程的制定無全國統一標準，僅基于某醫院的研究并在該醫院小范圍內推行，尚未形成多領域、實用、科學、可推廣的方案[21]，在一定程度上阻礙了醫患共享決策的發展，同時也使決策輔助質量參差不齊。
5.5 研究較少涉及患者臨床結局
在關節置換領域，國內外相關研究多為干預性研究，但研究多以患者決策質量、決策沖突程度、決策滿意度、知識儲備情況為結局指標，較少報道醫患共享決策對患者疾病預后的影響，較少測量患者的臨床結局。
5.6 研究未涉及院后延伸護理
在國內外相關研究中，決策干預幾乎集中于患者住院期間，較少涉及院前、院后干預，未將醫患共享決策運用于疾病全流程的管理中，忽略了在疾病延伸護理中的應用。
5.7 國內在關節置換領域的研究稀少
國內將醫患共享決策運用于關節置換領域的研究較少，特別是在院外延伸護理方面的研究就更為少見。然而患者在出院后仍然需要康復鍛煉，但又缺乏功能鍛煉和疾病管理的相關知識，說明將醫患共享決策運用于關節置換術延伸護理是非常必要的。
6 小結及展望
醫患共享決策在國內的研究多為調查性研究和綜述，目前研究涉及的領域多為精神疾患、慢性病管理（如腫瘤、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病等），但在關節置換領域的研究稀少。由于國內缺乏關于醫患共享決策的干預性研究，在人工關節置換領域的研究更是屈指可數，這為今后的研究提供了方向。同時，目前國內外研究也較少測量患者的臨床結局，較少將患者髖膝關節功能評分作為主要結局指標。因此，在今后的研究中應加強觀察醫患共享決策對患者關節功能的影響，將患者的預后情況作為結局指標之一，以判定其綜合應用價值及在外科系統擇期手術決策中的不同效用。另外，由于國務院號召醫療機構“擴大康復和護理等接續性服務供給”“促進服務連續性”，要求醫療機構關注患者疾病周期的全流程管理，如何對關節置換術后患者進行院后延伸護理是目前醫療機構面臨的一大挑戰；同時國內外較少有研究將醫患共享決策運用于關節置換術患者院外延伸護理，去探索醫患共享決策對關節置換術的遠期影響，這些現狀為今后的研究提供了思路。最后，希望國家出臺相應的政策、法規或指南，為醫患共享決策的應用提供政策支持和規范。與此同時，望專家學者聯合研發各重點疾病的通用 DA 和決策輔導流程及內容，使其具有可重復性和推廣性，廣泛應用于臨床，惠及廣大患者及醫務工作者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。