橫紋肌溶解致急性腎損傷（rhabdomyolysis-induced acute kidney injury, RIAKI）是重癥監護病房的一種嚴重臨床疾病，有著高病死率和低治愈率的特點。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）是 RIAKI 的常見治療方式。目前尚無指南指導 CRRT 在 RIAKI 中的應用，針對這一難題，該文對 CRRT 治療 RIAKI 的優勢與局限性，以及在治療時機、治療模式、治療劑量與濾過膜的選擇方面的新觀點與研究進展進行了綜述，目的是為 RIAKI 患者提供 CRRT 治療的理論指導。
引用本文： 陳欣谷, 周曉霜. 連續性腎臟替代治療在橫紋肌溶解致急性腎損傷中的研究進展. 華西醫學, 2023, 38(10): 1590-1594. doi: 10.7507/1002-0179.202307014 復制
橫紋肌溶解致急性腎損傷（rhabdomyolysis-induced acute kidney injury, RIAKI）是橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis, RM）引起的一種危及生命的并發癥。RM 由骨骼肌損傷和隨后的分解產物釋放到循環中引起，可有多種病因，如地震或爆炸造成的擠壓傷、劇烈運動，以及各種形式的缺血再灌注損傷[1]。當骨骼肌內容物進入循環，可引起鉀離子、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase, CK）和乳酸脫氫酶等物質的釋放和累積。而肌紅蛋白及其攜氧部分血紅蛋白可對近端小管細胞直接損傷，并且腎缺血和血紅蛋白超載可通過激活補體間接導致腎臟損傷，這就引起急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的發生，即 RIAKI[2]。AKI 是 RM 的常見并發癥，在一項包含 111085 例 RM 患者的大型研究中，24.0% 的患者并發 AKI[3]，并且 AKI 的發生會增加 RM 患者的病死率[4]。面對如此嚴峻的流行病學現狀，RIAKI 有了更大的治療要求和更高的治療需求。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）在 RIAKI 的血液凈化治療中經常使用，但目前關于 CRRT 在實際治療 RIAKI 中的優勢與不足、介入時機、治療模式、治療劑量與濾過膜的選擇方面暫無定論。因此，我們對此方面的新觀點與研究進展進行了綜述，旨在為 RIAKI 患者提供 CRRT 治療的理論指導。
1 CRRT 治療 RIAKI 的優勢與局限性
目前，用于去除肌紅蛋白的血液凈化治療主要包括 CRRT 和間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）、血漿置換和血液灌流。CRRT 是指每日 24 h 或接近 24 h 進行血液凈化，可以溫和地糾正水電解質、酸堿失衡和清除過量的尿毒癥毒素，因此理論上，與 IHD 相比，CRRT 能夠更好地維持穩定的血流動力學和機體穩態[5]。并且相關研究表明，IHD 可用于快速有效地糾正危及生命的電解質異常，但在嚴重的 RM 患者中，IHD 可能會引起反彈性高鉀血癥和酸中毒[6]。目前關于血漿置換術在 RIAKI 中的應用文獻很少，其中也有血漿置換成功消除 RIAKI 患者血紅蛋白的報道[7]。但單獨使用血漿置換對血紅蛋白清除效率較低，并且近年來血液凈化技術不斷發展，因此在 RIAKI 患者中血漿置換的單獨使用越來越少。近些年發現，使用血漿置換聯合 CRRT 可達到快速清除毒素的效果，Moresco 等[8]報道了一例嚴重的 RM 患者在血漿置換聯合 CRRT 治療的 24 h 內，CK 水平降低了 50% 以上，肌紅蛋白水平降低了 80% 以上。血液灌流也可與 CRRT 聯合應用于 RIAKI 的治療，但與連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodialyfiltration, CVVHDF）聯合血液灌流治療相比，CVVHDF 聯合血漿置換治療能更有效地清除毒素和降低炎癥介質水平[9]。盡管目前尚無證據證明 CRRT 與其他血液凈化模式相比存在預后方面的優勢，但 CRRT 能夠快速去除 RIAKI 患者體內血紅蛋白、CK 等毒素，與血漿置換、血液灌流等模式聯用可以進一步加快毒素的清除。因此，CRRT 在 RIAKI 治療中得到了廣泛應用。
然而，CRRT 在 RIAKI 治療中也存在一定的局限性。有低質量證據表明，對于 RM 患者，CRRT 在肌紅蛋白清除率、腎功能恢復、改善橫紋肌溶解方面比常規療法如利尿、堿化尿液、IHD 有一些優勢，但 CRRT 并未降低病死率或 AKI 等不良事件發生率[10]。并且與常規療法相比，CRRT 治療可能會出現一些并發癥，如透析不平衡綜合征、透析反應和血流動力學改變等[11]。此外，多種機制在 RIAKI 的發生發展中發揮著重要作用，而 CRRT 僅可發揮去除肌紅蛋白和部分炎癥介質等對癥治療的作用，并不能達到從機制方面減少腎臟損傷的效果。近年來，越來越多的研究在 RIAKI 的精準治療方面有了進一步的發展。一項動物研究發現，巨蛋白（megalin）作為一種內吞轉運蛋白，在腎近端小管處內吞肌紅蛋白從而損傷腎近端小管細胞，與正常小鼠相比，巨蛋白敲除小鼠發生 RM 后腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）下降減少、近端小管損傷減輕、損傷后 24 h 腎細胞凋亡減少，而西司他丁是一種巨蛋白抑制劑，可以通過干擾巨蛋白在近端小管處內吞肌紅蛋白從而改善 RIAKI[12]。針對 RIAKI 中的炎癥發生機制，有動物實驗表明，骨膜蛋白作為一種細胞外基質蛋白，通過激活核因子-κB 通路參與炎癥的發生，是 AKI 的正向調節因子[13]。另一項動物實驗顯示，烏司他丁可通過抑制 Toll 樣受體 4/核轉錄因子信號通路抑制炎癥和細胞凋亡，緩解 RIAKI[14]。這些都可能為防治急性腎功能衰竭的發展提供新的治療策略，成為新的治療方法，彌補 CRRT 治療過程中的不足。
2 CRRT 治療 RIAKI 的開始與終止時機
2.1 開始時機
在 RM 患者中，肌紅蛋白的不斷累積進而攻擊腎臟會造成 AKI 的發生，因此，盡早去除肌紅蛋白可以防止 AKI 的發生或減緩 AKI 的進展。但目前并無研究證實，對于未發生 AKI 的 RM 患者，早期的血液凈化治療較常規藥物治療能否更有效地預防 AKI 的發生。早期的研究認為，RIAKI 患者血液凈化的開始時機不應由肌紅蛋白或 CK 血清濃度來決定，而應由腎臟損害程度來決定，當出現危及生命的高鉀血癥、高鈣血癥、高氮血癥、無尿或對利尿劑治療無反應的容量負荷過重，應及時開始血液凈化治療[15]。但后來的一項研究顯示，初始 CK 升高與 AKI 風險增加相關，而腎臟替代治療和死亡風險之間的關系尚不明確[16]。因此是否將 CK 與血紅蛋白水平作為 RIAKI 患者開始血液凈化治療的評判標準值得思考。近年來一項研究表明，與 CK 值高峰 4.8 h 后開始 CRRT 相比，在 CK 值高峰 4.8 h 前開始 CRRT，可降低 RM 患者 90 d 內的病死率[17]。而大多數研究認為 RIAKI 患者早期 CRRT 治療能夠改善預后。一項 CRRT 用于蜂蜇傷致 RIAKI 治療的研究發現，早期積極的 CRRT 干預能明顯改善患者預后[18]。此外，一項動物實驗發現，在 RM 早期即 RM 模型建成 2 h 后進行連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）治療可改善腎線粒體功能、抑制細胞凋亡從而保護腎臟，但該研究并未證實早期 CVVH 治療能否預防 AKI 的發生[19]。早期的血液凈化治療是否較常規藥物治療能更有效地預防 AKI 的發生目前尚無定論，仍需更多的研究來證實。
2.2 終止時機
對于 AKI 患者，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global outcomes, KDIGO）提出建議，在腎功能恢復到可以滿足患者需求、導致 AKI 的因素已去除，或因為腎臟替代治療不再符合治療需要時，停止腎臟替代治療[20]。但 RIAKI 患者有較高的 CK 和肌紅蛋白水平，終止使用 CRRT 時是否將 CK 和肌紅蛋白納入評判標準也是需要關注的方面，當前相關的研究仍較少。CK 的升高可以反映橫紋肌的溶解，但并不會對腎臟造成損傷；而肌紅蛋白可引起腎小管上皮細胞的持續性和潛在永久性損傷，消除肌紅蛋白可以避免其在腎臟中的沉積，避免永久性腎臟損傷[21]。在一項納入 86 例 RIAKI 患者的回顧性研究中，研究者以尿量≥1000 mL、血清肌酐≤265 μmol/L 作為 CRRT 終止的指征，根據 CK 水平分組進行對照，發現 CRRT 終止時 CK 水平與患者的預后不相關，因此認為，當腎功能恢復到可以清除分解代謝產物時即可停止 CRRT 治療，終止使用 CRRT 時無需考慮 CK 水平[22]。而肌紅蛋白水平是否可作為 CRRT 終止治療的指標，仍需進一步探究。
3 CRRT 治療 RIAKI 的濾過膜選擇
由于肌紅蛋白的分子量是 17 kDa，普通的低通量濾過膜無法將肌紅蛋白濾出，使用高通量膜和近年來發展的新型濾過膜如高截留量（high cut-off, HCO）膜、特異性細胞因子吸附劑（Cytosorb?）、中截留量（medium cut-off, MCO）膜進行 CRRT 治療為減少 RIAKI 患者腎損害提供了很大幫助。高通量膜在 RIAKI 中的應用廣泛，既可用于 RIAKI 的治療又可用于預防 RM 患者 AKI 的發生[23]。HCO 膜可以更好地去除血紅蛋白，多項研究將使用 HCO 膜透析器與使用標準的高通量透析器治療效果相比，證實了 HCO 膜清除血紅蛋白的效果更好[24-25]。Cytosorb? 作為一種新型濾過膜，具有高效性。相關研究證實，Cytosorb? 可清除 55 kDa 及以下的疏水分子，將 Cytosorb? 整合到高通量透析器可以快速消除 RIAKI 患者肌紅蛋白，但由于 CK 的分子量為 80 kDa，所以 Cytosorb? 并不能清除 CK[21]。Cytosorb? 不僅可用于肌紅蛋白的清除，而且對于出現炎癥反應的 RM 患者，Cytosorb? 還可同時清除部分炎癥因子。在一項病例報道中，一例 14 歲男性患兒在感染新型冠狀病毒后出現兒童多系統炎癥綜合征和 RIAKI，在將血液吸附柱 Cytosorb? 整合到 CRRT 回路后，患兒肌紅蛋白和部分細胞因子被快速去除[26]。Moresco 等[8]指出，單獨使用 Cytosorb? 或將 Cytosorb? 整合到 CRRT 回路不僅可以治療 RIAKI，而且可以幫助 RM 患者預防 AKI 的發生。最近的一項研究對比了用于治療 RIAKI 的血液凈化的 3 種濾過膜 HCO 膜、MCO 膜、Cytosorb?，結果顯示，HCO 膜可有效降低肌紅蛋白水平，但同時也導致白蛋白大量丟失；對于需要去除細胞因子的患者，Cytosorb? 可同時降低細胞因子和肌紅蛋白水平，并且表面積非常大，吸附劑不會很快飽和；而新型 MCO 膜可能是治療嚴重 RIAKI 的最佳模式，可以有效去除肌紅蛋白，并且不會引起白蛋白丟失從而避免補充白蛋白[27]。此外，一項研究使用 MCO 膜 EMiC2 對 RIAKI 患者進行連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis, CVVHD），結果顯示，氨基末端腦利尿鈉肽前體和降鈣素原的清除率較低，而兩者作為細菌性感染和心臟損傷的標志物，可在血液凈化治療的同時監測患者的病情變化[28]。由此可見，CRRT 的濾過膜在不斷升級，使得 RIAKI 的治療效果也不斷提高。
4 CRRT 治療 RIAKI 的模式與劑量
CRRT 根據機制的不同，分為通過對流去除溶質的 CVVH、通過彌散去除溶質的 CVVHD 和結合彌散與對流的 CVVHDF，而對流比擴散能更好地去除較大分子量的溶質，因此，CVVH 和 CVVHDF 常用于 RIAKI 的治療[10]。研究表明，與 CVVH 相比，CVVHDF 會降低中大分子的清除率，不會影響小分子溶質清除率[29]。而一項 CRRT 治療 RIAKI 的研究發現，CVVHDF 對小分子的清除效果好，CVVH 對中、大分子的清除率更佳[30]。在一項病例報道中，一例嚴重低鈉血癥引起的 RIAKI 患者的治療選用了 2 種 CRRT 治療模式，由于快速糾正嚴重的低鈉血癥可能會導致嚴重并發癥，所以選用 CVVH 治療使鈉離子濃度逐漸升高，直至血清鈉>125 mmol/L 更換為 CVVHDF 治療，將該患者成功救治[6]。由此可見，合理發揮 CRRT 不同治療模式的優勢，可以更好地救治 RIAKI 患者。
關于 CRRT 治療 AKI 的劑量，早在 2000 年，Ronco 等[31]針對 CRRT 不同劑量進行的隨機對照研究表明 CRRT 劑量大于 35 mL/（kg·h）可降低 AKI 患者的病死率，由此提出對于 AKI 患者 CRRT 推薦劑量至少達到 35 mL/（kg·h）。然而后續越來越多的研究證實增加血液凈化治療劑量并未降低 AKI 患者病死率或改善腎功能的恢復[32-34]。KDIGO AKI 臨床實踐指南和急性疾病質量倡議（Acute Disease Quality Initiative, ADQI）指南均推薦的 CRRT 劑量為 20～25 mL/（kg·h）[35-36]。然而，在臨床工作中，不同患者還應根據病情的需要調整治療劑量，RM 患者體內產生大量肌紅蛋白，需要清除大量毒素，因此要加大治療劑量。一項動物實驗為研究早期 CVVH 對急性腎損傷的保護作用，將實驗犬分為對照組、RM 組、RM 高劑量 CVVH 治療組即 50 mL/（kg·h）、RM 模型低劑量 CVVH 治療組即 30 mL/（kg·h）4 組，結果顯示早期 CVVH 對腎臟的保護作用與劑量成正比[19]。除此之外，ADQI 指南指出，精準的 CRRT 治療劑量應根據病情及治療需要動態調整，處方劑量的評估不少于每 24 小時 1 次[36]。由此可見，目前關于 CRRT 治療 RIAKI 劑量選擇的研究相對欠缺，仍需進一步探索。
5 小結
綜上所述，CRRT 作為 RIAKI 患者主要的血液凈化治療方式，在 RIAKI 中應用廣泛，近年來一些新技術應用于 CRRT 的治療，為 RIAKI 患者的治療提供了很大幫助。然而，關于 RIAKI 患者 CRRT 治療時機、治療模式與劑量方面仍存在爭議，今后需要更多高質量隨機對照試驗的研究證據來精準指導 RIAKI 患者的 CRRT 治療。此外，在 CRRT 治療 RIAKI 的實踐中，應將理論與患者的具體病情結合，適時調整治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
橫紋肌溶解致急性腎損傷（rhabdomyolysis-induced acute kidney injury, RIAKI）是橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis, RM）引起的一種危及生命的并發癥。RM 由骨骼肌損傷和隨后的分解產物釋放到循環中引起，可有多種病因，如地震或爆炸造成的擠壓傷、劇烈運動，以及各種形式的缺血再灌注損傷[1]。當骨骼肌內容物進入循環，可引起鉀離子、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase, CK）和乳酸脫氫酶等物質的釋放和累積。而肌紅蛋白及其攜氧部分血紅蛋白可對近端小管細胞直接損傷，并且腎缺血和血紅蛋白超載可通過激活補體間接導致腎臟損傷，這就引起急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的發生，即 RIAKI[2]。AKI 是 RM 的常見并發癥，在一項包含 111085 例 RM 患者的大型研究中，24.0% 的患者并發 AKI[3]，并且 AKI 的發生會增加 RM 患者的病死率[4]。面對如此嚴峻的流行病學現狀，RIAKI 有了更大的治療要求和更高的治療需求。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）在 RIAKI 的血液凈化治療中經常使用，但目前關于 CRRT 在實際治療 RIAKI 中的優勢與不足、介入時機、治療模式、治療劑量與濾過膜的選擇方面暫無定論。因此，我們對此方面的新觀點與研究進展進行了綜述，旨在為 RIAKI 患者提供 CRRT 治療的理論指導。
1 CRRT 治療 RIAKI 的優勢與局限性
目前，用于去除肌紅蛋白的血液凈化治療主要包括 CRRT 和間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）、血漿置換和血液灌流。CRRT 是指每日 24 h 或接近 24 h 進行血液凈化，可以溫和地糾正水電解質、酸堿失衡和清除過量的尿毒癥毒素，因此理論上，與 IHD 相比，CRRT 能夠更好地維持穩定的血流動力學和機體穩態[5]。并且相關研究表明，IHD 可用于快速有效地糾正危及生命的電解質異常，但在嚴重的 RM 患者中，IHD 可能會引起反彈性高鉀血癥和酸中毒[6]。目前關于血漿置換術在 RIAKI 中的應用文獻很少，其中也有血漿置換成功消除 RIAKI 患者血紅蛋白的報道[7]。但單獨使用血漿置換對血紅蛋白清除效率較低，并且近年來血液凈化技術不斷發展，因此在 RIAKI 患者中血漿置換的單獨使用越來越少。近些年發現，使用血漿置換聯合 CRRT 可達到快速清除毒素的效果，Moresco 等[8]報道了一例嚴重的 RM 患者在血漿置換聯合 CRRT 治療的 24 h 內，CK 水平降低了 50% 以上，肌紅蛋白水平降低了 80% 以上。血液灌流也可與 CRRT 聯合應用于 RIAKI 的治療，但與連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodialyfiltration, CVVHDF）聯合血液灌流治療相比，CVVHDF 聯合血漿置換治療能更有效地清除毒素和降低炎癥介質水平[9]。盡管目前尚無證據證明 CRRT 與其他血液凈化模式相比存在預后方面的優勢，但 CRRT 能夠快速去除 RIAKI 患者體內血紅蛋白、CK 等毒素，與血漿置換、血液灌流等模式聯用可以進一步加快毒素的清除。因此，CRRT 在 RIAKI 治療中得到了廣泛應用。
然而，CRRT 在 RIAKI 治療中也存在一定的局限性。有低質量證據表明，對于 RM 患者，CRRT 在肌紅蛋白清除率、腎功能恢復、改善橫紋肌溶解方面比常規療法如利尿、堿化尿液、IHD 有一些優勢，但 CRRT 并未降低病死率或 AKI 等不良事件發生率[10]。并且與常規療法相比，CRRT 治療可能會出現一些并發癥，如透析不平衡綜合征、透析反應和血流動力學改變等[11]。此外，多種機制在 RIAKI 的發生發展中發揮著重要作用，而 CRRT 僅可發揮去除肌紅蛋白和部分炎癥介質等對癥治療的作用，并不能達到從機制方面減少腎臟損傷的效果。近年來，越來越多的研究在 RIAKI 的精準治療方面有了進一步的發展。一項動物研究發現，巨蛋白（megalin）作為一種內吞轉運蛋白，在腎近端小管處內吞肌紅蛋白從而損傷腎近端小管細胞，與正常小鼠相比，巨蛋白敲除小鼠發生 RM 后腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）下降減少、近端小管損傷減輕、損傷后 24 h 腎細胞凋亡減少，而西司他丁是一種巨蛋白抑制劑，可以通過干擾巨蛋白在近端小管處內吞肌紅蛋白從而改善 RIAKI[12]。針對 RIAKI 中的炎癥發生機制，有動物實驗表明，骨膜蛋白作為一種細胞外基質蛋白，通過激活核因子-κB 通路參與炎癥的發生，是 AKI 的正向調節因子[13]。另一項動物實驗顯示，烏司他丁可通過抑制 Toll 樣受體 4/核轉錄因子信號通路抑制炎癥和細胞凋亡，緩解 RIAKI[14]。這些都可能為防治急性腎功能衰竭的發展提供新的治療策略，成為新的治療方法，彌補 CRRT 治療過程中的不足。
2 CRRT 治療 RIAKI 的開始與終止時機
2.1 開始時機
在 RM 患者中，肌紅蛋白的不斷累積進而攻擊腎臟會造成 AKI 的發生，因此，盡早去除肌紅蛋白可以防止 AKI 的發生或減緩 AKI 的進展。但目前并無研究證實，對于未發生 AKI 的 RM 患者，早期的血液凈化治療較常規藥物治療能否更有效地預防 AKI 的發生。早期的研究認為，RIAKI 患者血液凈化的開始時機不應由肌紅蛋白或 CK 血清濃度來決定，而應由腎臟損害程度來決定，當出現危及生命的高鉀血癥、高鈣血癥、高氮血癥、無尿或對利尿劑治療無反應的容量負荷過重，應及時開始血液凈化治療[15]。但后來的一項研究顯示，初始 CK 升高與 AKI 風險增加相關，而腎臟替代治療和死亡風險之間的關系尚不明確[16]。因此是否將 CK 與血紅蛋白水平作為 RIAKI 患者開始血液凈化治療的評判標準值得思考。近年來一項研究表明，與 CK 值高峰 4.8 h 后開始 CRRT 相比，在 CK 值高峰 4.8 h 前開始 CRRT，可降低 RM 患者 90 d 內的病死率[17]。而大多數研究認為 RIAKI 患者早期 CRRT 治療能夠改善預后。一項 CRRT 用于蜂蜇傷致 RIAKI 治療的研究發現，早期積極的 CRRT 干預能明顯改善患者預后[18]。此外，一項動物實驗發現，在 RM 早期即 RM 模型建成 2 h 后進行連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）治療可改善腎線粒體功能、抑制細胞凋亡從而保護腎臟，但該研究并未證實早期 CVVH 治療能否預防 AKI 的發生[19]。早期的血液凈化治療是否較常規藥物治療能更有效地預防 AKI 的發生目前尚無定論，仍需更多的研究來證實。
2.2 終止時機
對于 AKI 患者，改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global outcomes, KDIGO）提出建議，在腎功能恢復到可以滿足患者需求、導致 AKI 的因素已去除，或因為腎臟替代治療不再符合治療需要時，停止腎臟替代治療[20]。但 RIAKI 患者有較高的 CK 和肌紅蛋白水平，終止使用 CRRT 時是否將 CK 和肌紅蛋白納入評判標準也是需要關注的方面，當前相關的研究仍較少。CK 的升高可以反映橫紋肌的溶解，但并不會對腎臟造成損傷；而肌紅蛋白可引起腎小管上皮細胞的持續性和潛在永久性損傷，消除肌紅蛋白可以避免其在腎臟中的沉積，避免永久性腎臟損傷[21]。在一項納入 86 例 RIAKI 患者的回顧性研究中，研究者以尿量≥1000 mL、血清肌酐≤265 μmol/L 作為 CRRT 終止的指征，根據 CK 水平分組進行對照，發現 CRRT 終止時 CK 水平與患者的預后不相關，因此認為，當腎功能恢復到可以清除分解代謝產物時即可停止 CRRT 治療，終止使用 CRRT 時無需考慮 CK 水平[22]。而肌紅蛋白水平是否可作為 CRRT 終止治療的指標，仍需進一步探究。
3 CRRT 治療 RIAKI 的濾過膜選擇
由于肌紅蛋白的分子量是 17 kDa，普通的低通量濾過膜無法將肌紅蛋白濾出，使用高通量膜和近年來發展的新型濾過膜如高截留量（high cut-off, HCO）膜、特異性細胞因子吸附劑（Cytosorb?）、中截留量（medium cut-off, MCO）膜進行 CRRT 治療為減少 RIAKI 患者腎損害提供了很大幫助。高通量膜在 RIAKI 中的應用廣泛，既可用于 RIAKI 的治療又可用于預防 RM 患者 AKI 的發生[23]。HCO 膜可以更好地去除血紅蛋白，多項研究將使用 HCO 膜透析器與使用標準的高通量透析器治療效果相比，證實了 HCO 膜清除血紅蛋白的效果更好[24-25]。Cytosorb? 作為一種新型濾過膜，具有高效性。相關研究證實，Cytosorb? 可清除 55 kDa 及以下的疏水分子，將 Cytosorb? 整合到高通量透析器可以快速消除 RIAKI 患者肌紅蛋白，但由于 CK 的分子量為 80 kDa，所以 Cytosorb? 并不能清除 CK[21]。Cytosorb? 不僅可用于肌紅蛋白的清除，而且對于出現炎癥反應的 RM 患者，Cytosorb? 還可同時清除部分炎癥因子。在一項病例報道中，一例 14 歲男性患兒在感染新型冠狀病毒后出現兒童多系統炎癥綜合征和 RIAKI，在將血液吸附柱 Cytosorb? 整合到 CRRT 回路后，患兒肌紅蛋白和部分細胞因子被快速去除[26]。Moresco 等[8]指出，單獨使用 Cytosorb? 或將 Cytosorb? 整合到 CRRT 回路不僅可以治療 RIAKI，而且可以幫助 RM 患者預防 AKI 的發生。最近的一項研究對比了用于治療 RIAKI 的血液凈化的 3 種濾過膜 HCO 膜、MCO 膜、Cytosorb?，結果顯示，HCO 膜可有效降低肌紅蛋白水平，但同時也導致白蛋白大量丟失；對于需要去除細胞因子的患者，Cytosorb? 可同時降低細胞因子和肌紅蛋白水平，并且表面積非常大，吸附劑不會很快飽和；而新型 MCO 膜可能是治療嚴重 RIAKI 的最佳模式，可以有效去除肌紅蛋白，并且不會引起白蛋白丟失從而避免補充白蛋白[27]。此外，一項研究使用 MCO 膜 EMiC2 對 RIAKI 患者進行連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis, CVVHD），結果顯示，氨基末端腦利尿鈉肽前體和降鈣素原的清除率較低，而兩者作為細菌性感染和心臟損傷的標志物，可在血液凈化治療的同時監測患者的病情變化[28]。由此可見，CRRT 的濾過膜在不斷升級，使得 RIAKI 的治療效果也不斷提高。
4 CRRT 治療 RIAKI 的模式與劑量
CRRT 根據機制的不同，分為通過對流去除溶質的 CVVH、通過彌散去除溶質的 CVVHD 和結合彌散與對流的 CVVHDF，而對流比擴散能更好地去除較大分子量的溶質，因此，CVVH 和 CVVHDF 常用于 RIAKI 的治療[10]。研究表明，與 CVVH 相比，CVVHDF 會降低中大分子的清除率，不會影響小分子溶質清除率[29]。而一項 CRRT 治療 RIAKI 的研究發現，CVVHDF 對小分子的清除效果好，CVVH 對中、大分子的清除率更佳[30]。在一項病例報道中，一例嚴重低鈉血癥引起的 RIAKI 患者的治療選用了 2 種 CRRT 治療模式，由于快速糾正嚴重的低鈉血癥可能會導致嚴重并發癥，所以選用 CVVH 治療使鈉離子濃度逐漸升高，直至血清鈉>125 mmol/L 更換為 CVVHDF 治療，將該患者成功救治[6]。由此可見，合理發揮 CRRT 不同治療模式的優勢，可以更好地救治 RIAKI 患者。
關于 CRRT 治療 AKI 的劑量，早在 2000 年，Ronco 等[31]針對 CRRT 不同劑量進行的隨機對照研究表明 CRRT 劑量大于 35 mL/（kg·h）可降低 AKI 患者的病死率，由此提出對于 AKI 患者 CRRT 推薦劑量至少達到 35 mL/（kg·h）。然而后續越來越多的研究證實增加血液凈化治療劑量并未降低 AKI 患者病死率或改善腎功能的恢復[32-34]。KDIGO AKI 臨床實踐指南和急性疾病質量倡議（Acute Disease Quality Initiative, ADQI）指南均推薦的 CRRT 劑量為 20～25 mL/（kg·h）[35-36]。然而，在臨床工作中，不同患者還應根據病情的需要調整治療劑量，RM 患者體內產生大量肌紅蛋白，需要清除大量毒素，因此要加大治療劑量。一項動物實驗為研究早期 CVVH 對急性腎損傷的保護作用，將實驗犬分為對照組、RM 組、RM 高劑量 CVVH 治療組即 50 mL/（kg·h）、RM 模型低劑量 CVVH 治療組即 30 mL/（kg·h）4 組，結果顯示早期 CVVH 對腎臟的保護作用與劑量成正比[19]。除此之外，ADQI 指南指出，精準的 CRRT 治療劑量應根據病情及治療需要動態調整，處方劑量的評估不少于每 24 小時 1 次[36]。由此可見，目前關于 CRRT 治療 RIAKI 劑量選擇的研究相對欠缺，仍需進一步探索。
5 小結
綜上所述，CRRT 作為 RIAKI 患者主要的血液凈化治療方式，在 RIAKI 中應用廣泛，近年來一些新技術應用于 CRRT 的治療，為 RIAKI 患者的治療提供了很大幫助。然而，關于 RIAKI 患者 CRRT 治療時機、治療模式與劑量方面仍存在爭議，今后需要更多高質量隨機對照試驗的研究證據來精準指導 RIAKI 患者的 CRRT 治療。此外，在 CRRT 治療 RIAKI 的實踐中，應將理論與患者的具體病情結合，適時調整治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。