目的采用瑞士奶酪模型對1例輸血差錯事件中的人為因素進行分析，為管理者降低此類事件發生率提供參考。 方法根據2013年3月輸血中發生的1例人為因素造成的差錯事件，采用瑞士奶酪模型對事故因素從組織管理、不安全監督、護理人員不安全行為的前兆及不安全行為等方面進行分析。 結果該輸血差錯事件的人為因素涉及瑞士奶酪模型中的各方面。 結論應用瑞士奶酪模型可全面對護理不良事件中人為因素進行分析，豐富護理管理者處理不良事件的思維方式，有利于降低其發生率，值得借鑒。
