慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔重，是嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病。中醫、西醫診療COPD各有優勢并在臨床中廣泛應用。為促進中西醫結合診療COPD水平的提高，世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會組織成立了多學科背景的指南研制工作組，參考國際臨床實踐指南研制方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫結合治療COPD特點并權衡干預措施的利弊，形成了中西醫結合診療COPD的13條推薦意見，可供各級醫療機構的呼吸內科（中醫、中西醫結合、西醫）醫師診療時參考使用。
引用本文： 世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會. 慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南（2022版）. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(10): 1117-1128. doi: 10.7507/1672-2531.202304016 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特點是持續的氣流受限和相應的呼吸道癥狀，常與有害氣體或顆粒導致氣道和/或肺泡損傷相關[1]。慢阻肺患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔重，已成為嚴重危害人類健康的重大慢性疾病[1-2]。中醫、西醫診療慢阻肺各有優勢并在臨床中廣泛聯合應用。為促進中西醫結合診療慢阻肺水平的提高，由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會聯合河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、蘭州大學循證醫學中心等機構組成指南制訂團隊，遵循國際臨床實踐指南制訂方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫結合治療慢阻肺特點并權衡干預措施的利弊，制訂《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（以下簡稱“本指南”），以期為中西醫結合防治慢阻肺的臨床實踐提供推薦意見。
1 方法
本指南的設計與制訂參考《世界衛生組織指南制訂手冊》[3]和《中西醫結合診療指南制定手冊》[4]。本指南的推薦意見基于臨床研究、系統評價、既往指南等高質量證據，采用推薦分級的評估、推薦與評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）[5]標準制訂推薦意見。本指南的報告遵循衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[6]。
1.1 立項與注冊
于2020年4月通過世界中醫藥學會聯合會立項，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺進行了中英文雙語注冊，注冊號：IPGRP-2018CN034。
1.2 成立工作組
本指南成立了4個主要的工作組，包括指南方法學專家組、臨床專家組、外審專家組、指南秘書組。工作組成員包括中西醫結合、中醫、西醫呼吸專業、指南方法學、臨床藥學、流行病學等不同學科的專家。
1.3 利益沖突
本指南所有參與成員均與本指南無任何利益沖突，并填寫了利益沖突聲明表。
1.4 臨床問題遴選與確定
通過問卷星平臺進行臨床問題清單的遴選。第1輪問卷通過對全國18個省（市、自治區）不同層次的128位臨床醫生進行問卷調研后，篩選出22個臨床問題。第2輪問卷調查邀請全國26位臨床醫生（世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會、中國民族醫藥學會肺病分會、國家區域（華中）中醫肺病診療中心成員）對臨床問題、指南技術框架進行重要性評價，最終篩選出13個臨床問題，臨床問題清單詳見表1。
表1
臨床問題清單
1.5 證據檢索與評價
證據評價組成員對納入的臨床問題按照PICO原則進行證據檢索。計算機檢索的中文數據庫包括：CNKI、WanFang Data、VIP、CBM，英文數據庫包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library。手工檢索美國臨床試驗注冊平臺、國際指南注冊平臺、英國國立健康與臨床優化研究所、新西蘭臨床實踐指南網、世界衛生組織官網、中國臨床指南文庫、醫脈通臨床指南頻道等。檢索時限均為建庫至2021年7月。首先檢索系統評價（包括Meta分析與網狀Meta分析），并使用AMSTAR工具[7]對納入的系統評價進行方法學質量評價。當檢索的臨床問題缺乏相應系統評價時，則檢索相應的原始研究來制作新的系統評價。對于原始研究，使用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具[8]對RCT進行評價；非隨機的對照研究使用ROBINS-I工具[9]進行評價；病例系列研究使用病例系列方法學質量評價工具[10]進行評價。系統評價成員根據GRADE標準[5]對證據質量與推薦強度進行分級，并制作證據概要表。證據質量分為高、中、低、極低4個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦。證據質量分級標準及推薦強度含義見表2。
表2
證據質量和推薦強度
1.6 推薦意見調研
本指南工作組按照既定的原則制作推薦證據概要表，通過改良德爾菲（Delphi）法對推薦意見達成共識。邀請來自全國18個省市中醫、西醫及中西醫結合26位（包括12位中醫專家、7位西醫專家、7位中西醫結合專家）臨床一線工作者進行問卷調查。根據專家提出的修改意見，經專家共識會議討論后對指南進行修改，最終對推薦意見達成共識。
1.7 指南文稿的形成與外審
工作組根據推薦意見擬定了指南初稿，經內部審議后形成征求意見稿。2022年4月在鄭州召開了《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（草稿）專家論證會。工作組匯報了指南草案情況及需請專家組重點討論的問題，與會專家對于《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（草稿）進行了論證。
1.8 指南的發布
指南秘書組根據反饋意見進行完善，形成最終稿。由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會組織相關專家進行評審，指南最終稿于2022年11月4日發布（標準號：SCM-C 0054-2021）。
1.9 版本說明
為更好地促進本指南的推廣與傳播，依據《中國循證醫學雜志》要求對本指南團體標準版內容進行了適當調整，并將本指南中文版公開發表在《中國循證醫學雜志》。
2 指南適用范圍
本指南規范了慢阻肺的術語和定義、病因病機、發病機制、診斷標準、防治目標、中西醫治療方案等內容。適用于慢阻肺患者。本指南供呼吸科（中西醫、中醫、西醫）臨床醫師進行慢阻肺診療時參考使用。
3 中醫病因病機
慢阻肺多屬于中醫學的“喘病”、“肺脹”等范疇。正氣虧虛是發病的內在因素，外邪侵襲是發病的外在條件，正虛積損為其主要病機。正虛是指肺脾腎虛損而以肺虛為始、以腎虛為基，以氣虛為本、時或及陰陽；積損是指痰瘀及其互結成積、膠痼積蓄難除并日益損傷正氣，正氣逐漸虛損而積損難復。正虛、積損互為因果，終致肺之形氣俱損，呈持續進展而恢復困難。慢阻肺的病理性質為本虛標實，穩定期以虛為主，可見氣（陽）虛、氣陰兩虛兼有痰瘀；急性加重期以實為主，可見痰邪（痰熱、痰濕）阻肺或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛；急性加重危險窗期，則虛實夾雜、虛實各半，邪實漸去，本虛漸露，可見痰濕、痰瘀與氣虛、氣陰兩虛相互兼雜[11-15]。
4 發病機制
慢阻肺發病機制尚未完全闡明，與年齡、肺部發育不良、家族遺傳等因素相關，而吸煙是本病發生最常見的危險因素，生物燃料的使用是發展中國家女性患病的重要原因，上述危險因素可引起氣道炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡及氧化應激反應等多途徑參與本病的發生。氣道、肺實質、肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等多種炎癥細胞均參與了慢阻肺的發病進程，活化的炎癥細胞可釋放多種炎癥介質，導致肺組織損傷和氣道重塑，炎癥介質又可增加炎癥細胞的產生，從而放大炎癥過程；巨噬細胞基質金屬蛋白酶和中性粒細胞彈性蛋白酶等引起肺結締組織中的彈性蛋白破壞，Tc1淋巴細胞釋放顆粒酶穿孔素損傷肺泡上皮、導致不可逆性肺損傷，引發肺氣腫；慢阻肺患者體內氧化應激增加，產生的氧化物可導致細胞功能障礙或凋亡，促使炎癥反應，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡等多種病理機制的發生，而損傷肺組織結構。上述機制的共同作用導致慢阻肺的形成[1, 16-18]。
5 診斷標準
5.1 西醫診斷
有呼吸困難、慢性咳嗽、咯痰和（或）有慢阻肺危險因素暴露史，排除可以引起類似癥狀的其他疾病。吸入支氣管舒張劑后，肺功能檢查第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC<0.7），明確為持續的氣流受限，是診斷為慢阻肺的必要條件[1]。
5.2 分期分級
按照目前國內外相關診療指南，慢阻肺根據癥狀的急緩、輕重分為穩定期和急性加重期進行管理[1, 19-22]。在臨床實踐中，“急性加重危險窗期”為本病一個具有明顯臨床特點的階段，對于疾病的發展具有重要影響，該分期概念的提出為慢阻肺的管理及治療提供了新的思路。目前相關證據顯示，中西醫結合治療急性加重危險窗期患者具有較好的臨床效果，為提高臨床防治水平提供了較好的依據，故本指南對慢阻肺臨床分期的定義、問題和治療進行了如下闡釋：① 穩定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定，并在一定時期內保持穩定；② 急性加重期指患者呼吸道癥狀急性惡化，需要額外治療；③ 急性加重危險窗期指在一次慢阻肺急性加重后至穩定期之前的時期內，極有可能再次發生急性加重，導致住院率和病死率增高，大多集中在一次急性加重后的8周內。
5.3 穩定期肺功能分級及綜合評估
5.3.1 肺功能分級
根據氣流受限程度，可使用慢阻肺全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）頒布的肺功能分級標準判斷疾病嚴重程度，即FEV1占預計值百分比，可分為1～4級[1]，見表3。
表3
慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級
5.3.2 綜合評估
根據患者臨床癥狀嚴重程度及過去1年急性加重情況分為A、B、C、D 4組，表4。
表4
穩定期慢阻肺綜合評估分組標準
5.4 急性加重期分級
慢阻肺急性加重嚴重程度受基礎病、合并癥等多種因素的影響。一般可分為：① 輕度：只需要使用短效支氣管舒張劑；② 中度：使用短效支氣管舒張劑聯合抗菌藥物，或/和口服糖皮質激素；③ 重度：需要住院或急診、重癥監護病房治療[1, 20]。
6 中醫證候診斷
中醫證候診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準（2011版）》[21]、《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[12]和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》[23]中相關部分。臨床上多以虛實間雜多見，辨證時需注意虛實間雜及其側重、復合證候的辨識。
6.1 穩定期
6.1.1 肺氣虛證
① 咳嗽或喘息、氣短，動則加重；② 神疲、乏力，或自汗；③ 惡風，易感冒；④ 舌質淡、苔白，或脈沉細或細弱。需具備①、②、③、④中的任意3項。本證多見于肺功能輕度、中度（GOLD 1、2級）損傷患者。
6.1.2 肺脾氣虛證
① 咳嗽或喘息、氣短，動則加重；② 神疲、乏力或自汗，動則加重；③ 惡風，易感冒；④ 納呆或食少；⑤ 胃脘脹滿、腹脹或便溏；⑥ 舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩，或脈沉細或沉緩或細弱。具備①、②、③中的任意2項，加④、⑤、⑥中的任意2項。本證可見于肺功能受損的各個階段患者，但常見于輕度、中度（GOLD 1、2級）損傷患者。
6.1.3 肺腎氣虛證
① 喘息、氣短，動則加重；② 乏力或自汗，動則加重；③ 易感冒，惡風；④ 腰膝酸軟；⑤ 耳鳴、頭昏或面目虛浮；⑥ 小便頻數、夜尿多，或咳而遺溺；⑦ 舌質淡、舌苔白，或脈沉細或細弱。具備①、②、③中的任意2項，加④、⑤、⑥、⑦中的任意2項。本證可見于肺功能中度、重度、極重度（GOLD2～4級）損傷患者，但常見于后兩類患者。
6.1.4 肺腎氣陰兩虛證
① 喘息、氣短，動則加重；② 自汗或乏力，動則加重；③ 易感冒；④ 腰膝酸軟；⑤ 耳鳴、頭昏或頭暈；⑥ 干咳或少痰、咯痰不爽；⑦ 盜汗；⑧ 手足心熱；⑨ 舌質淡或紅、舌苔薄少或花剝，或脈沉細或細弱或細數。具備①、②、③中任意2項加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的任意2項。本證多見于肺功能重度、極重度（GOLD3、4級）損傷患者。
6.2 急性加重期
6.2.1 風寒襲肺證
① 咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；② 發熱、惡寒、無汗，或肢體酸痛；③ 鼻塞、流清涕；④ 舌苔白，脈浮或浮緊。具備①、②2項，加③、④中的任意1項。本證多見于急性加重的初期。
6.2.2 外寒內飲證
① 咳嗽或喘息；② 惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛；③ 痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；④ 喉中痰鳴；⑤ 胸悶甚至氣逆不能平臥；⑥ 舌苔白滑，或脈弦緊或浮弦緊。具備①、②2項，加③、④、⑤、⑥中的任意2項。本證多見于急性加重的初期。
6.2.3 痰熱壅肺證
① 咳嗽或喘息氣急；② 痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③ 發熱或口渴喜冷飲；④ 大便干結；⑤ 舌質紅、舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。具備①、②2項，加③、④、⑤中的任意2項。本證常見于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。
6.2.4 痰濁阻肺證
① 咳嗽或喘息、氣短；② 痰多、白黏或呈泡沫狀；③ 胃脘痞滿；④ 口黏膩，納呆或食少；⑤ 舌苔白膩，或脈滑或弦滑。具備①、②2項，加③、④、⑤中的任意2項。常見于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。
6.2.5 痰蒙神竅證
① 神志異常（煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷）；② 肢體瘛疭甚則抽搐；③ 喘息氣促；④ 喉中痰鳴；⑤ 舌質淡或紅、舌苔白膩或黃膩，或脈滑或數。具備①、②中任意1項，加③、④、⑤中的任意2項。本證常見于危重癥患者。
6.3 急性加重危險窗期
主要證候辨證標準可參照急性加重期和穩定期的相應證候標準。
7 防治目標
辨病分期分級與辨證相結合是中西醫結合治療慢阻肺的主要防治思路。根據肺功能不同程度采取有針對性、更為具體的防治目標和治療措施：GOLD1、2級患者重在保護肺功能、延緩疾病進展；GOLD3、4級患者重在減少急性加重、提高生存質量；晚期患者（多見于GOLD4級）應注意防治合并疾病、降低死亡風險、提高生存質量，尤其要注意降低慢性呼吸衰竭病死率。急性加重期的治療目標是使本次急性加重影響最小化、減輕臨床癥狀、降低死亡風險。急性加重危險窗期治療目標是幫助患者平穩過度至穩定期，防止再次急性加重的發生。
8 治療原則
調補肺腎、清化宣降為慢阻肺的中醫治法。其中穩定期遵循“緩則治其本”的原則，以扶正為主，兼顧祛邪。穩定期輕度、中度患者病位輕淺，扶正當以補肺、健脾，佐以益腎；重度、極重度患者病位較深，扶正以補肺、益腎，佐以健脾；祛邪主要以活血、化痰為法。急性加重期遵循“急則治其標”的原則，以清熱、滌痰、活血、宣降肺氣、開竅立法，兼顧氣陰。急性加重危險窗期當以補虛扶正為主、佐以化痰活血。
慢阻肺中西醫結合治療方案主要采取西醫規范治療聯合中醫辨證治療的方案，由于目前國內外相關慢阻肺的中、西醫診療指南均給出了詳細的治療方案，故本指南推薦意見中有關西醫規范治療方案內容不在此贅述。中醫辨證治療部分方藥可參考《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[12]和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》[23]的相關內容，西醫規范治療建議參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[20]。
9 臨床問題與推薦意見
9.1 中西醫結合治療穩定期慢阻肺具有良好的療效與安全性？
西醫治療穩定期慢阻肺常用藥物有支氣管舒張劑、激素、化痰劑等，能有效緩解臨床癥狀、預防急性加重、改善生存質量，但對其療效滿意程度及改善遠期目標的研究仍待進一步加強。中醫治療穩定期慢阻肺的常用干預措施包括中藥湯劑、中成藥、中醫康復等療法。1個納入11篇高質量RCT的系統評價顯示，中醫辨證聯合西醫規范治療能改善患者慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）評分和圣·喬治醫院呼吸問題調查問卷（Saint George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評分、減少急性加重次數、提高臨床治療有效率[24]；1個納入19篇RCT的系統評價顯示，中藥膏方聯合西醫規范治療能減少患者急性加重次數、改善SGRQ評分與CAT評分等[25]；1個納入100篇RCT的系統評價結果顯示，在西醫規范治療基礎上，給予中藥辨證聯合針灸治療能改善患者肺功能、減少急性加重次數、改善CAT評分等[26]。有2個系統評價[25-26]均提及中西醫結合治療具有較好的安全性，暫未見明顯不良事件發生。中醫辨證聯合西醫規范治療穩定期慢阻肺患者較單純西醫規范治療，在改善患者臨床癥狀、減少急性加重次數等方面療效顯著，且具有較好的安全性。
推薦意見：穩定期慢阻肺患者給予西醫規范治療基礎上，推薦使用中醫辨證治療，能提高療效，安全性較好（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.2 中西醫結合方案介入穩定期慢阻肺的治療時機？
早期慢阻肺患者可無明顯癥狀，當病情進展，患者出現明顯的氣流受限就診時，可能錯過最佳的治療時機[20]。因此，早期發現與治療極為重要。慢阻肺患者在初次確診時，給予中藥干預治療，對延緩疾病進展、改善患者預后非常重要[2, 27-28]。而對重度、極重度患者，在西醫規范治療基礎上聯合中醫治療，可減少急性加重發生次數、提高生活質量和運動耐力等[2, 28-29]。
推薦意見：在慢阻肺整個病程中，均可在按需使用西醫規范治療的基礎上，聯合中醫辨證治療（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.3 中西醫結合治療穩定期慢阻肺肺功能1、2級患者的方案及療效如何？
慢阻肺早期肺功能1、2級患者臨床癥狀不明顯，常不被患者重視，但肺功能已經下降，且下降速率較快[30]。因此，穩定期肺功能1、2級患者的防治目標重在保護肺功能，延緩疾病進展。肺功能1、2患者常見證候有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證，常兼有痰濁或血瘀。治法宜扶正為主佐以化痰、活血，扶正又當補肺、健脾佐以益腎[2]。一項多中心大樣本臨床試驗結果顯示，中醫辨證治療（肺氣虛證用補肺方，肺脾氣虛證用補肺健脾方，肺腎氣虛證用補肺益腎方）可減少患者急性加重次數，改善臨床癥狀，改善肺功能，提高運動耐力和生活質量，并具有較好的遠期預后效應[27]。一項納入肺功能2、3級發生急性加重高風險人群的多中心、雙盲、安慰劑平行對照的RCT結果顯示，口服玉屏風顆粒能減少患者急性加重年發生次數及再次急性加重發生的風險，可延長再次急性加重發生的間隔時間[31]。
推薦意見：對穩定期肺功能1、2級患者，建議盡早采用中醫辨證治療方案；或采用中西醫結合治療，根據患者病情按需給予支氣管舒張劑或長效β2受體激動劑聯合吸入糖皮質激素（ICS/LABA）（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證治療方案為：肺氣虛證采用補肺方，亦可選用人參胡桃湯合人參養肺丸加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 28, 31]；肺脾氣虛證采用補肺健脾方，亦可選用六君子湯和黃芪湯加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 31]、六君子丸[12, 23, 28]、人參健脾丸[28]；肺腎氣虛證采用補肺益腎方，亦可選用人參補肺飲加減[12, 23]，或選用中成藥金匱腎氣丸[28]、百令膠囊[28]；血瘀明顯者，可選用補肺活血膠囊[12, 23, 28]。
9.4 中西醫結合治療穩定期慢阻肺肺功能3、4級的方案及療效如何？
慢阻肺肺功能3、4級患者臨床癥狀較重，可出現明顯呼吸困難、頻發急性加重、住院次數增加、生活質量下降，病死率和致殘率逐漸增高、經濟負擔重。因此，本階段的防治目標重在減少急性加重、提高生存質量，對于晚期患者（多見于GOLD4級）應注意防治合并疾病、降低死亡風險、提高生存質量，尤其要注意降低慢性呼吸衰竭病死率[2, 20]。肺功能3、4級患者常見證型為肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證，常兼有痰濁、血瘀及其互阻。治療應以扶正為主，佐以化痰、活血，扶正又當以補肺、益腎佐以健脾[2]。一項納入564例穩定期慢阻肺（肺功能3、4級）患者的高質量RCT結果顯示，該中西醫結合治療方案能夠減少慢阻肺穩定期（肺功能3、4級）急性加重次數，提高患者生存質量和運動能力，改善患者臨床癥狀和呼吸困難狀況[32]。
推薦意見：對穩定期肺功能重度、極重度患者，可在西醫規范治療基礎上給予中醫辨證治療（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證方案為：肺脾氣虛證采用補肺健脾方，亦可選用六君子湯和黃芪湯加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 31]、六君子丸[12, 23, 28]、人參健脾丸[28]；肺腎氣虛證采用補肺益腎方，亦可選用人參補肺飲加減[12, 23]，或選用中成藥金匱腎氣丸[28]、百令膠囊[28]；肺腎氣陰兩虛證采用益氣滋腎方，亦可選用保元湯合人參補肺湯加減[12, 23]，或選用中成藥生脈飲口服液[12, 23]、養陰清肺丸[12, 23]、蛤蚧定喘丸[12, 23]、金水寶膠囊[33-34]。對血瘀明顯者，可選用補肺活血膠囊[12, 23, 28]。
9.5 在西醫規范治療基礎上，穩定期慢阻肺患者應用中醫康復療法的有效性與安全性如何？
肺康復作為慢阻肺治療的重要內容，可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，提高患者生活質量[35]。中醫肺康復是在中醫、中西醫結合理論指導下，基于慢性呼吸疾病特點，吸納傳統康復技術，融合現代康復技術理念及方法，所形成的中醫康復技術。太極拳、針刺、呼吸導引、穴位貼敷（如舒肺貼、消喘膏等）、益肺灸等中醫康復技術，在緩解慢阻肺患者臨床癥狀、改善運動耐力、延緩肺功能下降、提高生活質量等方面具有較好療效[36-37]。
推薦意見：穩定期患者均建議酌情給予中醫康復治療，根據患者情況推薦合適的中醫康復療法，具有較好的安全性（證據級別：低證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫康復療法的實施，應該根據患者的身體機能、運動方便程度和生活習慣等，選擇簡化太極拳、六字訣、穴位貼敷、舒肺貼、針刺、傳統艾灸、益肺灸、呼吸導引術等療法。具體操作方法可參見《慢性阻塞性肺疾病中醫康復指南》[37]。
9.6 中西醫結合治療慢阻肺急性加重患者的有效性與安全性如何？
急性加重期患者臨床癥狀惡化，病情加重，易致疾病迅速進展，死亡風險增加。急性加重期的治療目標是使本次急性加重影響最小化、減輕臨床癥狀、降低死亡風險[2]。臨床常見中醫證型為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、外寒內飲證、風寒襲肺證等[13]，治療應遵循“急則治其標”的治療原則。一項以急性加重期（外寒內飲/痰濕阻肺/痰熱壅肺證）中、重度患者為研究對象的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的RCT結果顯示，西醫規范治療聯合中醫辨證治療（即外寒內飲證給予散寒化飲方、痰熱壅肺證給予清熱化痰方、痰濕阻肺證給予燥濕化痰方），能顯著改善患者CAT、mMRC評分，且具有良好的安全性[38]。一個納入38個RCT的系統評價結果顯示，在西醫規范治療基礎上聯合小青龍湯治療急性加重患者，能提高臨床有效率，改善肺功能，縮短咳嗽、咯痰等癥狀消失時間等[39]。1個納入24個臨床研究的系統評價結果顯示，西醫規范治療基礎上聯合三種中藥注射液治療，能改善急性加重期患者的肺功能[40]。此外，中西醫結合治療方案與西醫規范治療相比，未增加不良事件的發生率[39-40]。
推薦意見：慢阻肺急性加重期患者推薦在西醫規范治療的基礎上，聯合使用中醫辨證治療，在改善臨床癥狀、減少急性加重發生次數等方面有一定優勢[12, 41]，且具有較好的安全性（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證方案為：風寒襲肺證，可選用三拗湯合止嗽散加減[12, 23]，或選用中成藥通宣理肺丸[12, 23]、蘇黃止咳膠囊[42-44]；外寒內飲證采用散寒化飲方[38]，亦可選用小青龍湯加減[12, 23]，或選用中成藥小青龍顆粒[12, 23]；痰熱壅肺證采用清熱化痰方[38]，亦可選用清氣化痰丸合貝母瓜蔞散加減[12, 23]，或選用痰熱清注射液[12, 23]、血必凈注射液[12, 23]、疏風解毒膠囊[45-47]、葶貝膠囊[12, 23]；痰濁阻肺證采用燥濕化痰方[38]，也可選用二陳湯或半夏厚樸湯合三子養親湯加減[1-2, 30]，或選用中成藥蘇子降氣丸[12, 23]、苓桂咳喘寧膠囊[12, 23]；痰蒙神竅證可給予滌痰湯加減[12, 23]，或選用中成藥醒腦靜注射液[12, 23]、清開靈注射液[12, 23]、蘇合香丸[12, 23]、安宮牛黃丸[12, 23]、至寶丹[12, 23]。
9.7 中西醫結合治療方案介入慢阻肺急性加重的治療時機？
急性加重是慢阻肺患者就診、住院、疾病進展、致殘、致死和經濟負擔沉重的主要原因，早期識別及客觀評價急性加重程度，對于延緩病情進展，改善慢阻肺患者生存質量具有重要意義。輕度患者在早期出現咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，有或無咳痰喘癥狀加重時，在西醫規范治療基礎上聯合中藥治療，可減少患者1年內再入院次數，縮短再次住院天數等[48]。中度、重度患者采用中西醫聯合治療，具有提高臨床有效率、縮短住院天數、降低炎癥反應等[49]。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者，可盡早聯合使用中醫辨證治療，可有效改善患者的臨床結局（證據級別：低證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.8 在西醫規范治療基礎上，慢阻肺急性加重患者應用中醫康復療法的有效性和安全性如何？
慢阻肺急性加重患者呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多，導致身體機能下降，一般不建議給予耗氧量較大的康復運動。目前在研的一項多中心RCT結果顯示，仰臥導引（一種通過仰臥位的呼吸吐納配合肌肉訓練，調理臟腑、通經活絡的技術）能改善急性加重患者SGRQ及慢阻肺臨床問卷評分（clinical COPD questionnaire，CCQ）評分[50-51]。溫針灸、針灸等消耗能量較低的中醫康復療法可改善慢阻肺急性加重患者的臨床癥狀，提高氧分壓[52-53]。
推薦意見：對慢阻肺急性加重患者，辨證使用中醫康復療法可緩解患者臨床癥狀、提高氧分壓等（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
中醫辨證為痰熱阻肺證，可使用黃芩、桑白皮等清熱化痰類藥物，用麻油調成糊狀制成藥餅，貼敷于大椎穴、定喘穴等[54-56]；辨證為痰濁阻肺證，可給予溫針灸治療[52]；急性加重期患者根據患者情況可酌情給予仰臥導引治療[50-51]。需要注意的是，每一種康復技術都有其適應證和禁忌證，且急性期患者病情嚴重程度、身體狀況不同，故在選擇使用某項中醫技術時，應在充分了解該技術特點和禁忌的基礎上，結合患者當前狀況，進行科學評估決策。
9.9 使用中西醫結合方案干預慢阻肺急性加重，是否可以減少患者全身糖皮質激素用量或縮短全身糖皮質激素使用療程？
糖皮質激素為慢阻肺急性加重患者的常用治療藥物，有解痙、抗炎等功效，能迅速緩解患者臨床癥狀，但長期大量使用激素可引起相應的并發癥，不利于本病的治療。中醫辨證治療慢阻肺急性加重可在一定程度緩解臨床癥狀，從而減少全身糖皮質激素的使用[57]，但目前循證醫學證據不足，正在開展的一項以糖皮質激素使用量為主要結局指標的、中西醫結合治療急性加重患者的RCT[58]，或可提供高級別循證證據。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者建議使用中西醫結合治療，可能會減少全身糖皮質激素用量，將有利于減少并發癥的發生、降低感染風險（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.10 使用中西醫結合方案干預慢阻肺急性加重，是否可以減少患者抗生素使用量？
細菌感染為患者急性加重的常見因素之一，臨床除表現為發熱、咯黃痰等癥狀外，C-反應蛋白[59]、降鈣素原[60]等炎癥指標的改變對指導抗生素使用具有重要意義。但長期大量使用抗生素不僅造成腸道菌群紊亂，還會造成抗生素耐藥[61-62]，給慢阻肺急性加重的后期治療帶來困難。痰熱壅肺證是慢阻肺急性加重患者合并細菌感染時最常見的臨床證候，針對痰熱壅肺證患者，在西醫規范治療基礎上，酌情加用清熱化痰類中藥治療，可一定程度上減少抗生素的使用[63-64]。但受限于較低的證據質量，尚需進一步高級別證據的支持。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者建議使用中西醫結合治療方案，可能有助于減少抗生素的使用（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.11 中西醫結合方案治療慢阻肺急性加重危險窗期的療效如何？
急性加重危險窗期患者病情尚不穩定，容易再次發生急性加重、或延遲進入穩定期。因此，減少患者再次急性加重、促進恢復進入穩定期是該階段的重要防治目標。臨床常見肺腎氣虛兼痰濕阻肺、肺脾氣虛兼痰濕阻肺、肺腎氣陰兩虛兼痰濕阻肺、肺腎氣虛兼痰瘀阻肺和肺腎氣陰兩虛兼痰瘀阻肺等證[12]，治療以祛邪（化痰、活血）扶正（補益肺氣、補肺健脾、補益肺腎等）并重。一項多中心、隨機、單盲、安慰劑平行對照研究結果表明，采用中西醫結合序貫治療方案（急性加重期辨證給予散寒化飲方、清熱化痰方、燥濕化痰方治療1～3周，進入危險窗期給予辨證治療4周）較單純西醫規范治療方案，可延長再發急性加重間隔時間、改善呼吸困難、提高生存質量[65]。另外，正在進行的一項針對慢阻肺急性加重危險窗期患者的中醫辨證治療的療效評價臨床試驗（主要觀察指標為急性加重發生率、CAT評分）[66]，其結果可能會為中醫藥療效評價提供高質量循證證據。
推薦意見：急性加重危險窗期患者，推薦采用中西醫結合序貫治療方案，有助于提高臨床療效、降低再次發生急性加重風險（證據級別：中等證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.12 中西醫結合方案干預慢阻肺并發癥（呼吸衰竭、肺動脈高壓）的療效與安全性如何？
急性呼吸衰竭是導致慢阻肺患者死亡的最常見的合并癥之一，迅速糾正呼衰、減少氣管插管率、縮短機械通氣時間、降低病死率是本階段的主要防治目標。該階段主要病機為本虛標實，本虛為肺、脾、腎虛，可累及心、肝，標實為痰濁、水飲、瘀血、邪毒停滯[67]，或壅塞于肺系，或累及大腸，或上侵腦竅，而出現相應的癥狀[68]。常見證型有臟腑虧虛，兼痰熱壅肺、痰濁壅肺、痰瘀互結、痰蒙清竅[69]。治療上應根據患者情況可給予化痰[70-72]、清肺[72]、健脾[71]、通腑[73-75]、活血[76]、開竅[77]等中醫辨證治療。中西醫結合治療急性呼吸衰竭可能有助于提高總有效率、撤機成功率、改善血氧和二氧化碳分壓、降低呼吸機相關性肺炎發生率、降低病死率，但目前缺乏有關高質量的循證醫學證據。
慢性呼吸衰竭是慢阻肺疾病進展，肺功能不斷下降所致的并發癥，西醫可給予長期氧療、糾正酸堿平衡失調等療法。中醫以正虛為主，多兼有痰瘀，治療上多以補肺、養心、益腎為主[68]。目前缺乏對中醫干預慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的高質量臨床研究，正在開展的一項14個中心372例、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，以全因死亡率為主要結局指標評價益氣活血化痰方治療慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的療效[78]；以及另一項正在開展的辨證治療方案減少慢阻肺慢性呼衰急性加重的探索性臨床研究[79]，這兩項研究的結果或可提供更多高質量證據。
肺動脈高壓是慢阻肺進展為慢性肺源性心臟病的根本原因，本病的病機為本虛邪實，以氣虛為主，兼有血瘀，日久則產生痰飲，而“瘀”貫穿疾病始終[80-81]。在西醫規范治療基礎上多采用中醫補虛、活血、祛痰療法[81-83]，可一定程度上改善患者臨床癥狀、降低凝血指標，糾正組織器官缺氧等，具有較好的安全性[83]。
推薦意見：慢阻肺并發呼吸衰竭、肺動脈高壓的患者，建議采用中西醫結合治療方案，可能有助于改善癥狀、延緩疾病進展、降低死亡風險（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.13 中西醫結合方案治療慢阻肺患者，在衛生經濟學方面是否有優勢？
慢阻肺急性加重期的住院費用占慢阻肺患者年度總直接治療費用的45%～50%[84]，使用中西醫結合療法可降低急性加重次數，縮短慢阻肺患者急性加重平均時間，減少平均直接醫療費用[85]。中西醫結合治療獲得一個單位效果所需成本低于中醫或西醫單獨治療。因此，中西醫結合治療可能是目前適宜慢阻肺穩定期患者的最佳治療措施[82, 86]。
推薦意見：在衛生經濟學方面，中西醫結合方案治療慢阻肺，較之其他治療方案，顯示出一定的成本效果和效益優勢（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
10 討論
本指南遵循國內外臨床實踐指南的制訂規范與流程，組建了多學科專家團隊，通過臨床問題遴選與確定、證據檢索與評價、德爾菲咨詢、專家共識會議等過程，基于最新的臨床研究證據，衡量干預措施的利弊，在考慮了衛生經濟學成本的基礎上，形成了13條推薦意見。對于規范慢阻肺中西醫診治行為，保證醫療質量，提高臨床工作水平，提高生命質量，降低病死率，減輕疾病負擔等方面有切實的指導意義。
本指南通過以下方式進行傳播與推廣：① 團體標準版發布至世界中醫藥學會聯合會官方網站，供臨床醫師及科研工作者查閱使用；② 由世界中醫藥學會聯合會統一組織行業內的推廣和貫徹實施工作；③ 通過“世界中聯”公眾號發布本指南相關信息進行推廣；④ 在世界中醫藥學會聯合會肺康復專業委員會學術年會上進行指南解讀，以促進本指南的傳播，方便臨床醫師的使用；⑤ 在期刊公開發表后，可在雜志官網、各大數據庫網站，獲取本指南全文。
本指南存在以下局限性：① 本指南工作組成員未納入患者代表，未進行患者偏好與價值觀的全面調查，將在更新本指南時改進完善；② 納入的原始臨床研究，研究發表時間跨度大，參考的疾病診斷標準不同，慢阻肺的分期與證候無法做到完全統一；③ 本指南所納入證據的研究人群，多為中醫院和中西醫結合醫院的患者，而西醫醫院的患者數量較少，因此，所納入的證據可能存在一定程度上的偏倚；④ 對于急性加重期、以及合并呼吸衰竭等嚴重并發癥患者治療的證據較為缺乏，亟需加強研究，以明確中西醫結合的療效并提供高質量證據；⑤ 中成藥在慢阻肺的臨床治療中應用廣泛，但部分納入研究存在著試驗設計不規范、實施過程不透明等問題；⑥ 衛生經濟學相關研究多為單中心研究，不同地域間可能存在較大差異。
基于目前的臨床實踐和科研需求，今后的研究應重點關注：① 繼續開展高質量臨床研究，以減少研究因素造成的結果偏倚；② 亟需加強慢阻肺并發癥的研究，以明確中西醫結合的療效，提供高質量證據；③ 臨床療效和安全性試驗應當嚴格遵循RCT設計、實施過程和結局報告的國際標準，保證研究質量；④ 加強針對慢阻肺的中藥新藥研究開發，以及現有中成藥治療慢阻肺的高質量臨床研究，為完善和豐富慢阻肺中西醫結合診療方案、合理應用中成藥提供依據。
指南制訂工作組成員
主要起草人：李建生（河南中醫藥大學）、陳榮昌（深圳市呼吸疾病研究所）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）。
參與起草人及審閱專家（按姓氏筆畫排序）：毛兵（四川大學華西醫院）、馬戰平（陜西省中醫醫院）、王明航（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、蘭智慧（江西中醫藥大學附屬醫院）、付義（昆明市中醫醫院）、劉紅（鄭州大學第一附屬醫院）、李得民（中日友好醫院）、李丁蕾（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院）、李風森（新疆維吾爾自治區中醫醫院）、李素云（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、許銀姬（廣東省中醫院）、朱慧志（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、朱振剛（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、何詠（鄭州市中醫院）、苗青（中國中醫科學院西苑醫院）、張洪春（中日友好醫院）、張旭輝（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、陸學超（青島市中醫院）、陳志斌（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、楊汀（中日友好醫院）、羅光偉（武漢市中西醫結合醫院）、孟泳（河南省中醫院）、武蕾（河北省中醫院）、鄭勁平（廣州醫科大學附屬第一醫院）、趙麗敏（河南省人民醫院）、周淼（河南中醫藥大學第三附屬醫院）、封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、班承鈞（北京中醫藥大學東直門醫院）、鹿振輝（上海中醫藥大學附屬龍華醫院）、謝洋（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、賴國祥（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、薛漢榮（江西中醫藥大學附屬醫院）、薛曉明（山西省中醫院）。
方法學專家：陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心）、馬艷芳（蘭州大學循證醫學中心）。
執筆人：李建生（河南中醫藥大學）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）。
指南秘書：邸家琪（河南中醫藥大學）
慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特點是持續的氣流受限和相應的呼吸道癥狀，常與有害氣體或顆粒導致氣道和/或肺泡損傷相關[1]。慢阻肺患病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔重，已成為嚴重危害人類健康的重大慢性疾病[1-2]。中醫、西醫診療慢阻肺各有優勢并在臨床中廣泛聯合應用。為促進中西醫結合診療慢阻肺水平的提高，由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會聯合河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、蘭州大學循證醫學中心等機構組成指南制訂團隊，遵循國際臨床實踐指南制訂方法和流程，基于現有最佳證據，結合中西醫結合治療慢阻肺特點并權衡干預措施的利弊，制訂《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（以下簡稱“本指南”），以期為中西醫結合防治慢阻肺的臨床實踐提供推薦意見。
1 方法
本指南的設計與制訂參考《世界衛生組織指南制訂手冊》[3]和《中西醫結合診療指南制定手冊》[4]。本指南的推薦意見基于臨床研究、系統評價、既往指南等高質量證據，采用推薦分級的評估、推薦與評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）[5]標準制訂推薦意見。本指南的報告遵循衛生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[6]。
1.1 立項與注冊
于2020年4月通過世界中醫藥學會聯合會立項，并于國際實踐指南注冊與透明化平臺進行了中英文雙語注冊，注冊號：IPGRP-2018CN034。
1.2 成立工作組
本指南成立了4個主要的工作組，包括指南方法學專家組、臨床專家組、外審專家組、指南秘書組。工作組成員包括中西醫結合、中醫、西醫呼吸專業、指南方法學、臨床藥學、流行病學等不同學科的專家。
1.3 利益沖突
本指南所有參與成員均與本指南無任何利益沖突，并填寫了利益沖突聲明表。
1.4 臨床問題遴選與確定
通過問卷星平臺進行臨床問題清單的遴選。第1輪問卷通過對全國18個省（市、自治區）不同層次的128位臨床醫生進行問卷調研后，篩選出22個臨床問題。第2輪問卷調查邀請全國26位臨床醫生（世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會、中國民族醫藥學會肺病分會、國家區域（華中）中醫肺病診療中心成員）對臨床問題、指南技術框架進行重要性評價，最終篩選出13個臨床問題，臨床問題清單詳見表1。
表1
臨床問題清單
1.5 證據檢索與評價
證據評價組成員對納入的臨床問題按照PICO原則進行證據檢索。計算機檢索的中文數據庫包括：CNKI、WanFang Data、VIP、CBM，英文數據庫包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library。手工檢索美國臨床試驗注冊平臺、國際指南注冊平臺、英國國立健康與臨床優化研究所、新西蘭臨床實踐指南網、世界衛生組織官網、中國臨床指南文庫、醫脈通臨床指南頻道等。檢索時限均為建庫至2021年7月。首先檢索系統評價（包括Meta分析與網狀Meta分析），并使用AMSTAR工具[7]對納入的系統評價進行方法學質量評價。當檢索的臨床問題缺乏相應系統評價時，則檢索相應的原始研究來制作新的系統評價。對于原始研究，使用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具[8]對RCT進行評價；非隨機的對照研究使用ROBINS-I工具[9]進行評價；病例系列研究使用病例系列方法學質量評價工具[10]進行評價。系統評價成員根據GRADE標準[5]對證據質量與推薦強度進行分級，并制作證據概要表。證據質量分為高、中、低、極低4個等級；推薦強度分為強推薦、弱推薦。證據質量分級標準及推薦強度含義見表2。
表2
證據質量和推薦強度
1.6 推薦意見調研
本指南工作組按照既定的原則制作推薦證據概要表，通過改良德爾菲（Delphi）法對推薦意見達成共識。邀請來自全國18個省市中醫、西醫及中西醫結合26位（包括12位中醫專家、7位西醫專家、7位中西醫結合專家）臨床一線工作者進行問卷調查。根據專家提出的修改意見，經專家共識會議討論后對指南進行修改，最終對推薦意見達成共識。
1.7 指南文稿的形成與外審
工作組根據推薦意見擬定了指南初稿，經內部審議后形成征求意見稿。2022年4月在鄭州召開了《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（草稿）專家論證會。工作組匯報了指南草案情況及需請專家組重點討論的問題，與會專家對于《慢性阻塞性肺疾病中西醫結合診療指南》（草稿）進行了論證。
1.8 指南的發布
指南秘書組根據反饋意見進行完善，形成最終稿。由世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會組織相關專家進行評審，指南最終稿于2022年11月4日發布（標準號：SCM-C 0054-2021）。
1.9 版本說明
為更好地促進本指南的推廣與傳播，依據《中國循證醫學雜志》要求對本指南團體標準版內容進行了適當調整，并將本指南中文版公開發表在《中國循證醫學雜志》。
2 指南適用范圍
本指南規范了慢阻肺的術語和定義、病因病機、發病機制、診斷標準、防治目標、中西醫治療方案等內容。適用于慢阻肺患者。本指南供呼吸科（中西醫、中醫、西醫）臨床醫師進行慢阻肺診療時參考使用。
3 中醫病因病機
慢阻肺多屬于中醫學的“喘病”、“肺脹”等范疇。正氣虧虛是發病的內在因素，外邪侵襲是發病的外在條件，正虛積損為其主要病機。正虛是指肺脾腎虛損而以肺虛為始、以腎虛為基，以氣虛為本、時或及陰陽；積損是指痰瘀及其互結成積、膠痼積蓄難除并日益損傷正氣，正氣逐漸虛損而積損難復。正虛、積損互為因果，終致肺之形氣俱損，呈持續進展而恢復困難。慢阻肺的病理性質為本虛標實，穩定期以虛為主，可見氣（陽）虛、氣陰兩虛兼有痰瘀；急性加重期以實為主，可見痰邪（痰熱、痰濕）阻肺或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛；急性加重危險窗期，則虛實夾雜、虛實各半，邪實漸去，本虛漸露，可見痰濕、痰瘀與氣虛、氣陰兩虛相互兼雜[11-15]。
4 發病機制
慢阻肺發病機制尚未完全闡明，與年齡、肺部發育不良、家族遺傳等因素相關，而吸煙是本病發生最常見的危險因素，生物燃料的使用是發展中國家女性患病的重要原因，上述危險因素可引起氣道炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡及氧化應激反應等多途徑參與本病的發生。氣道、肺實質、肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等多種炎癥細胞均參與了慢阻肺的發病進程，活化的炎癥細胞可釋放多種炎癥介質，導致肺組織損傷和氣道重塑，炎癥介質又可增加炎癥細胞的產生，從而放大炎癥過程；巨噬細胞基質金屬蛋白酶和中性粒細胞彈性蛋白酶等引起肺結締組織中的彈性蛋白破壞，Tc1淋巴細胞釋放顆粒酶穿孔素損傷肺泡上皮、導致不可逆性肺損傷，引發肺氣腫；慢阻肺患者體內氧化應激增加，產生的氧化物可導致細胞功能障礙或凋亡，促使炎癥反應，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡等多種病理機制的發生，而損傷肺組織結構。上述機制的共同作用導致慢阻肺的形成[1, 16-18]。
5 診斷標準
5.1 西醫診斷
有呼吸困難、慢性咳嗽、咯痰和（或）有慢阻肺危險因素暴露史，排除可以引起類似癥狀的其他疾病。吸入支氣管舒張劑后，肺功能檢查第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC<0.7），明確為持續的氣流受限，是診斷為慢阻肺的必要條件[1]。
5.2 分期分級
按照目前國內外相關診療指南，慢阻肺根據癥狀的急緩、輕重分為穩定期和急性加重期進行管理[1, 19-22]。在臨床實踐中，“急性加重危險窗期”為本病一個具有明顯臨床特點的階段，對于疾病的發展具有重要影響，該分期概念的提出為慢阻肺的管理及治療提供了新的思路。目前相關證據顯示，中西醫結合治療急性加重危險窗期患者具有較好的臨床效果，為提高臨床防治水平提供了較好的依據，故本指南對慢阻肺臨床分期的定義、問題和治療進行了如下闡釋：① 穩定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定，并在一定時期內保持穩定；② 急性加重期指患者呼吸道癥狀急性惡化，需要額外治療；③ 急性加重危險窗期指在一次慢阻肺急性加重后至穩定期之前的時期內，極有可能再次發生急性加重，導致住院率和病死率增高，大多集中在一次急性加重后的8周內。
5.3 穩定期肺功能分級及綜合評估
5.3.1 肺功能分級
根據氣流受限程度，可使用慢阻肺全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）頒布的肺功能分級標準判斷疾病嚴重程度，即FEV1占預計值百分比，可分為1～4級[1]，見表3。
表3
慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級
5.3.2 綜合評估
根據患者臨床癥狀嚴重程度及過去1年急性加重情況分為A、B、C、D 4組，表4。
表4
穩定期慢阻肺綜合評估分組標準
5.4 急性加重期分級
慢阻肺急性加重嚴重程度受基礎病、合并癥等多種因素的影響。一般可分為：① 輕度：只需要使用短效支氣管舒張劑；② 中度：使用短效支氣管舒張劑聯合抗菌藥物，或/和口服糖皮質激素；③ 重度：需要住院或急診、重癥監護病房治療[1, 20]。
6 中醫證候診斷
中醫證候診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準（2011版）》[21]、《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[12]和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》[23]中相關部分。臨床上多以虛實間雜多見，辨證時需注意虛實間雜及其側重、復合證候的辨識。
6.1 穩定期
6.1.1 肺氣虛證
① 咳嗽或喘息、氣短，動則加重；② 神疲、乏力，或自汗；③ 惡風，易感冒；④ 舌質淡、苔白，或脈沉細或細弱。需具備①、②、③、④中的任意3項。本證多見于肺功能輕度、中度（GOLD 1、2級）損傷患者。
6.1.2 肺脾氣虛證
① 咳嗽或喘息、氣短，動則加重；② 神疲、乏力或自汗，動則加重；③ 惡風，易感冒；④ 納呆或食少；⑤ 胃脘脹滿、腹脹或便溏；⑥ 舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩，或脈沉細或沉緩或細弱。具備①、②、③中的任意2項，加④、⑤、⑥中的任意2項。本證可見于肺功能受損的各個階段患者，但常見于輕度、中度（GOLD 1、2級）損傷患者。
6.1.3 肺腎氣虛證
① 喘息、氣短，動則加重；② 乏力或自汗，動則加重；③ 易感冒，惡風；④ 腰膝酸軟；⑤ 耳鳴、頭昏或面目虛浮；⑥ 小便頻數、夜尿多，或咳而遺溺；⑦ 舌質淡、舌苔白，或脈沉細或細弱。具備①、②、③中的任意2項，加④、⑤、⑥、⑦中的任意2項。本證可見于肺功能中度、重度、極重度（GOLD2～4級）損傷患者，但常見于后兩類患者。
6.1.4 肺腎氣陰兩虛證
① 喘息、氣短，動則加重；② 自汗或乏力，動則加重；③ 易感冒；④ 腰膝酸軟；⑤ 耳鳴、頭昏或頭暈；⑥ 干咳或少痰、咯痰不爽；⑦ 盜汗；⑧ 手足心熱；⑨ 舌質淡或紅、舌苔薄少或花剝，或脈沉細或細弱或細數。具備①、②、③中任意2項加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的任意2項。本證多見于肺功能重度、極重度（GOLD3、4級）損傷患者。
6.2 急性加重期
6.2.1 風寒襲肺證
① 咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；② 發熱、惡寒、無汗，或肢體酸痛；③ 鼻塞、流清涕；④ 舌苔白，脈浮或浮緊。具備①、②2項，加③、④中的任意1項。本證多見于急性加重的初期。
6.2.2 外寒內飲證
① 咳嗽或喘息；② 惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛；③ 痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；④ 喉中痰鳴；⑤ 胸悶甚至氣逆不能平臥；⑥ 舌苔白滑，或脈弦緊或浮弦緊。具備①、②2項，加③、④、⑤、⑥中的任意2項。本證多見于急性加重的初期。
6.2.3 痰熱壅肺證
① 咳嗽或喘息氣急；② 痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③ 發熱或口渴喜冷飲；④ 大便干結；⑤ 舌質紅、舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。具備①、②2項，加③、④、⑤中的任意2項。本證常見于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。
6.2.4 痰濁阻肺證
① 咳嗽或喘息、氣短；② 痰多、白黏或呈泡沫狀；③ 胃脘痞滿；④ 口黏膩，納呆或食少；⑤ 舌苔白膩，或脈滑或弦滑。具備①、②2項，加③、④、⑤中的任意2項。常見于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。
6.2.5 痰蒙神竅證
① 神志異常（煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷）；② 肢體瘛疭甚則抽搐；③ 喘息氣促；④ 喉中痰鳴；⑤ 舌質淡或紅、舌苔白膩或黃膩，或脈滑或數。具備①、②中任意1項，加③、④、⑤中的任意2項。本證常見于危重癥患者。
6.3 急性加重危險窗期
主要證候辨證標準可參照急性加重期和穩定期的相應證候標準。
7 防治目標
辨病分期分級與辨證相結合是中西醫結合治療慢阻肺的主要防治思路。根據肺功能不同程度采取有針對性、更為具體的防治目標和治療措施：GOLD1、2級患者重在保護肺功能、延緩疾病進展；GOLD3、4級患者重在減少急性加重、提高生存質量；晚期患者（多見于GOLD4級）應注意防治合并疾病、降低死亡風險、提高生存質量，尤其要注意降低慢性呼吸衰竭病死率。急性加重期的治療目標是使本次急性加重影響最小化、減輕臨床癥狀、降低死亡風險。急性加重危險窗期治療目標是幫助患者平穩過度至穩定期，防止再次急性加重的發生。
8 治療原則
調補肺腎、清化宣降為慢阻肺的中醫治法。其中穩定期遵循“緩則治其本”的原則，以扶正為主，兼顧祛邪。穩定期輕度、中度患者病位輕淺，扶正當以補肺、健脾，佐以益腎；重度、極重度患者病位較深，扶正以補肺、益腎，佐以健脾；祛邪主要以活血、化痰為法。急性加重期遵循“急則治其標”的原則，以清熱、滌痰、活血、宣降肺氣、開竅立法，兼顧氣陰。急性加重危險窗期當以補虛扶正為主、佐以化痰活血。
慢阻肺中西醫結合治療方案主要采取西醫規范治療聯合中醫辨證治療的方案，由于目前國內外相關慢阻肺的中、西醫診療指南均給出了詳細的治療方案，故本指南推薦意見中有關西醫規范治療方案內容不在此贅述。中醫辨證治療部分方藥可參考《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[12]和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》[23]的相關內容，西醫規范治療建議參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[20]。
9 臨床問題與推薦意見
9.1 中西醫結合治療穩定期慢阻肺具有良好的療效與安全性？
西醫治療穩定期慢阻肺常用藥物有支氣管舒張劑、激素、化痰劑等，能有效緩解臨床癥狀、預防急性加重、改善生存質量，但對其療效滿意程度及改善遠期目標的研究仍待進一步加強。中醫治療穩定期慢阻肺的常用干預措施包括中藥湯劑、中成藥、中醫康復等療法。1個納入11篇高質量RCT的系統評價顯示，中醫辨證聯合西醫規范治療能改善患者慢阻肺評估測試（COPD assessment test，CAT）評分和圣·喬治醫院呼吸問題調查問卷（Saint George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評分、減少急性加重次數、提高臨床治療有效率[24]；1個納入19篇RCT的系統評價顯示，中藥膏方聯合西醫規范治療能減少患者急性加重次數、改善SGRQ評分與CAT評分等[25]；1個納入100篇RCT的系統評價結果顯示，在西醫規范治療基礎上，給予中藥辨證聯合針灸治療能改善患者肺功能、減少急性加重次數、改善CAT評分等[26]。有2個系統評價[25-26]均提及中西醫結合治療具有較好的安全性，暫未見明顯不良事件發生。中醫辨證聯合西醫規范治療穩定期慢阻肺患者較單純西醫規范治療，在改善患者臨床癥狀、減少急性加重次數等方面療效顯著，且具有較好的安全性。
推薦意見：穩定期慢阻肺患者給予西醫規范治療基礎上，推薦使用中醫辨證治療，能提高療效，安全性較好（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.2 中西醫結合方案介入穩定期慢阻肺的治療時機？
早期慢阻肺患者可無明顯癥狀，當病情進展，患者出現明顯的氣流受限就診時，可能錯過最佳的治療時機[20]。因此，早期發現與治療極為重要。慢阻肺患者在初次確診時，給予中藥干預治療，對延緩疾病進展、改善患者預后非常重要[2, 27-28]。而對重度、極重度患者，在西醫規范治療基礎上聯合中醫治療，可減少急性加重發生次數、提高生活質量和運動耐力等[2, 28-29]。
推薦意見：在慢阻肺整個病程中，均可在按需使用西醫規范治療的基礎上，聯合中醫辨證治療（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.3 中西醫結合治療穩定期慢阻肺肺功能1、2級患者的方案及療效如何？
慢阻肺早期肺功能1、2級患者臨床癥狀不明顯，常不被患者重視，但肺功能已經下降，且下降速率較快[30]。因此，穩定期肺功能1、2級患者的防治目標重在保護肺功能，延緩疾病進展。肺功能1、2患者常見證候有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證，常兼有痰濁或血瘀。治法宜扶正為主佐以化痰、活血，扶正又當補肺、健脾佐以益腎[2]。一項多中心大樣本臨床試驗結果顯示，中醫辨證治療（肺氣虛證用補肺方，肺脾氣虛證用補肺健脾方，肺腎氣虛證用補肺益腎方）可減少患者急性加重次數，改善臨床癥狀，改善肺功能，提高運動耐力和生活質量，并具有較好的遠期預后效應[27]。一項納入肺功能2、3級發生急性加重高風險人群的多中心、雙盲、安慰劑平行對照的RCT結果顯示，口服玉屏風顆粒能減少患者急性加重年發生次數及再次急性加重發生的風險，可延長再次急性加重發生的間隔時間[31]。
推薦意見：對穩定期肺功能1、2級患者，建議盡早采用中醫辨證治療方案；或采用中西醫結合治療，根據患者病情按需給予支氣管舒張劑或長效β2受體激動劑聯合吸入糖皮質激素（ICS/LABA）（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證治療方案為：肺氣虛證采用補肺方，亦可選用人參胡桃湯合人參養肺丸加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 28, 31]；肺脾氣虛證采用補肺健脾方，亦可選用六君子湯和黃芪湯加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 31]、六君子丸[12, 23, 28]、人參健脾丸[28]；肺腎氣虛證采用補肺益腎方，亦可選用人參補肺飲加減[12, 23]，或選用中成藥金匱腎氣丸[28]、百令膠囊[28]；血瘀明顯者，可選用補肺活血膠囊[12, 23, 28]。
9.4 中西醫結合治療穩定期慢阻肺肺功能3、4級的方案及療效如何？
慢阻肺肺功能3、4級患者臨床癥狀較重，可出現明顯呼吸困難、頻發急性加重、住院次數增加、生活質量下降，病死率和致殘率逐漸增高、經濟負擔重。因此，本階段的防治目標重在減少急性加重、提高生存質量，對于晚期患者（多見于GOLD4級）應注意防治合并疾病、降低死亡風險、提高生存質量，尤其要注意降低慢性呼吸衰竭病死率[2, 20]。肺功能3、4級患者常見證型為肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證，常兼有痰濁、血瘀及其互阻。治療應以扶正為主，佐以化痰、活血，扶正又當以補肺、益腎佐以健脾[2]。一項納入564例穩定期慢阻肺（肺功能3、4級）患者的高質量RCT結果顯示，該中西醫結合治療方案能夠減少慢阻肺穩定期（肺功能3、4級）急性加重次數，提高患者生存質量和運動能力，改善患者臨床癥狀和呼吸困難狀況[32]。
推薦意見：對穩定期肺功能重度、極重度患者，可在西醫規范治療基礎上給予中醫辨證治療（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證方案為：肺脾氣虛證采用補肺健脾方，亦可選用六君子湯和黃芪湯加減[12, 23]，或選用中成藥玉屏風顆粒[12, 23, 31]、六君子丸[12, 23, 28]、人參健脾丸[28]；肺腎氣虛證采用補肺益腎方，亦可選用人參補肺飲加減[12, 23]，或選用中成藥金匱腎氣丸[28]、百令膠囊[28]；肺腎氣陰兩虛證采用益氣滋腎方，亦可選用保元湯合人參補肺湯加減[12, 23]，或選用中成藥生脈飲口服液[12, 23]、養陰清肺丸[12, 23]、蛤蚧定喘丸[12, 23]、金水寶膠囊[33-34]。對血瘀明顯者，可選用補肺活血膠囊[12, 23, 28]。
9.5 在西醫規范治療基礎上，穩定期慢阻肺患者應用中醫康復療法的有效性與安全性如何？
肺康復作為慢阻肺治療的重要內容，可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，提高患者生活質量[35]。中醫肺康復是在中醫、中西醫結合理論指導下，基于慢性呼吸疾病特點，吸納傳統康復技術，融合現代康復技術理念及方法，所形成的中醫康復技術。太極拳、針刺、呼吸導引、穴位貼敷（如舒肺貼、消喘膏等）、益肺灸等中醫康復技術，在緩解慢阻肺患者臨床癥狀、改善運動耐力、延緩肺功能下降、提高生活質量等方面具有較好療效[36-37]。
推薦意見：穩定期患者均建議酌情給予中醫康復治療，根據患者情況推薦合適的中醫康復療法，具有較好的安全性（證據級別：低證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫康復療法的實施，應該根據患者的身體機能、運動方便程度和生活習慣等，選擇簡化太極拳、六字訣、穴位貼敷、舒肺貼、針刺、傳統艾灸、益肺灸、呼吸導引術等療法。具體操作方法可參見《慢性阻塞性肺疾病中醫康復指南》[37]。
9.6 中西醫結合治療慢阻肺急性加重患者的有效性與安全性如何？
急性加重期患者臨床癥狀惡化，病情加重，易致疾病迅速進展，死亡風險增加。急性加重期的治療目標是使本次急性加重影響最小化、減輕臨床癥狀、降低死亡風險[2]。臨床常見中醫證型為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、外寒內飲證、風寒襲肺證等[13]，治療應遵循“急則治其標”的治療原則。一項以急性加重期（外寒內飲/痰濕阻肺/痰熱壅肺證）中、重度患者為研究對象的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的RCT結果顯示，西醫規范治療聯合中醫辨證治療（即外寒內飲證給予散寒化飲方、痰熱壅肺證給予清熱化痰方、痰濕阻肺證給予燥濕化痰方），能顯著改善患者CAT、mMRC評分，且具有良好的安全性[38]。一個納入38個RCT的系統評價結果顯示，在西醫規范治療基礎上聯合小青龍湯治療急性加重患者，能提高臨床有效率，改善肺功能，縮短咳嗽、咯痰等癥狀消失時間等[39]。1個納入24個臨床研究的系統評價結果顯示，西醫規范治療基礎上聯合三種中藥注射液治療，能改善急性加重期患者的肺功能[40]。此外，中西醫結合治療方案與西醫規范治療相比，未增加不良事件的發生率[39-40]。
推薦意見：慢阻肺急性加重期患者推薦在西醫規范治療的基礎上，聯合使用中醫辨證治療，在改善臨床癥狀、減少急性加重發生次數等方面有一定優勢[12, 41]，且具有較好的安全性（證據級別：中等證據質量；推薦強度：強推薦）。
中醫辨證方案為：風寒襲肺證，可選用三拗湯合止嗽散加減[12, 23]，或選用中成藥通宣理肺丸[12, 23]、蘇黃止咳膠囊[42-44]；外寒內飲證采用散寒化飲方[38]，亦可選用小青龍湯加減[12, 23]，或選用中成藥小青龍顆粒[12, 23]；痰熱壅肺證采用清熱化痰方[38]，亦可選用清氣化痰丸合貝母瓜蔞散加減[12, 23]，或選用痰熱清注射液[12, 23]、血必凈注射液[12, 23]、疏風解毒膠囊[45-47]、葶貝膠囊[12, 23]；痰濁阻肺證采用燥濕化痰方[38]，也可選用二陳湯或半夏厚樸湯合三子養親湯加減[1-2, 30]，或選用中成藥蘇子降氣丸[12, 23]、苓桂咳喘寧膠囊[12, 23]；痰蒙神竅證可給予滌痰湯加減[12, 23]，或選用中成藥醒腦靜注射液[12, 23]、清開靈注射液[12, 23]、蘇合香丸[12, 23]、安宮牛黃丸[12, 23]、至寶丹[12, 23]。
9.7 中西醫結合治療方案介入慢阻肺急性加重的治療時機？
急性加重是慢阻肺患者就診、住院、疾病進展、致殘、致死和經濟負擔沉重的主要原因，早期識別及客觀評價急性加重程度，對于延緩病情進展，改善慢阻肺患者生存質量具有重要意義。輕度患者在早期出現咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，有或無咳痰喘癥狀加重時，在西醫規范治療基礎上聯合中藥治療，可減少患者1年內再入院次數，縮短再次住院天數等[48]。中度、重度患者采用中西醫聯合治療，具有提高臨床有效率、縮短住院天數、降低炎癥反應等[49]。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者，可盡早聯合使用中醫辨證治療，可有效改善患者的臨床結局（證據級別：低證據質量；推薦強度：強推薦）。
9.8 在西醫規范治療基礎上，慢阻肺急性加重患者應用中醫康復療法的有效性和安全性如何？
慢阻肺急性加重患者呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多，導致身體機能下降，一般不建議給予耗氧量較大的康復運動。目前在研的一項多中心RCT結果顯示，仰臥導引（一種通過仰臥位的呼吸吐納配合肌肉訓練，調理臟腑、通經活絡的技術）能改善急性加重患者SGRQ及慢阻肺臨床問卷評分（clinical COPD questionnaire，CCQ）評分[50-51]。溫針灸、針灸等消耗能量較低的中醫康復療法可改善慢阻肺急性加重患者的臨床癥狀，提高氧分壓[52-53]。
推薦意見：對慢阻肺急性加重患者，辨證使用中醫康復療法可緩解患者臨床癥狀、提高氧分壓等（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
中醫辨證為痰熱阻肺證，可使用黃芩、桑白皮等清熱化痰類藥物，用麻油調成糊狀制成藥餅，貼敷于大椎穴、定喘穴等[54-56]；辨證為痰濁阻肺證，可給予溫針灸治療[52]；急性加重期患者根據患者情況可酌情給予仰臥導引治療[50-51]。需要注意的是，每一種康復技術都有其適應證和禁忌證，且急性期患者病情嚴重程度、身體狀況不同，故在選擇使用某項中醫技術時，應在充分了解該技術特點和禁忌的基礎上，結合患者當前狀況，進行科學評估決策。
9.9 使用中西醫結合方案干預慢阻肺急性加重，是否可以減少患者全身糖皮質激素用量或縮短全身糖皮質激素使用療程？
糖皮質激素為慢阻肺急性加重患者的常用治療藥物，有解痙、抗炎等功效，能迅速緩解患者臨床癥狀，但長期大量使用激素可引起相應的并發癥，不利于本病的治療。中醫辨證治療慢阻肺急性加重可在一定程度緩解臨床癥狀，從而減少全身糖皮質激素的使用[57]，但目前循證醫學證據不足，正在開展的一項以糖皮質激素使用量為主要結局指標的、中西醫結合治療急性加重患者的RCT[58]，或可提供高級別循證證據。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者建議使用中西醫結合治療，可能會減少全身糖皮質激素用量，將有利于減少并發癥的發生、降低感染風險（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.10 使用中西醫結合方案干預慢阻肺急性加重，是否可以減少患者抗生素使用量？
細菌感染為患者急性加重的常見因素之一，臨床除表現為發熱、咯黃痰等癥狀外，C-反應蛋白[59]、降鈣素原[60]等炎癥指標的改變對指導抗生素使用具有重要意義。但長期大量使用抗生素不僅造成腸道菌群紊亂，還會造成抗生素耐藥[61-62]，給慢阻肺急性加重的后期治療帶來困難。痰熱壅肺證是慢阻肺急性加重患者合并細菌感染時最常見的臨床證候，針對痰熱壅肺證患者，在西醫規范治療基礎上，酌情加用清熱化痰類中藥治療，可一定程度上減少抗生素的使用[63-64]。但受限于較低的證據質量，尚需進一步高級別證據的支持。
推薦意見：慢阻肺急性加重患者建議使用中西醫結合治療方案，可能有助于減少抗生素的使用（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.11 中西醫結合方案治療慢阻肺急性加重危險窗期的療效如何？
急性加重危險窗期患者病情尚不穩定，容易再次發生急性加重、或延遲進入穩定期。因此，減少患者再次急性加重、促進恢復進入穩定期是該階段的重要防治目標。臨床常見肺腎氣虛兼痰濕阻肺、肺脾氣虛兼痰濕阻肺、肺腎氣陰兩虛兼痰濕阻肺、肺腎氣虛兼痰瘀阻肺和肺腎氣陰兩虛兼痰瘀阻肺等證[12]，治療以祛邪（化痰、活血）扶正（補益肺氣、補肺健脾、補益肺腎等）并重。一項多中心、隨機、單盲、安慰劑平行對照研究結果表明，采用中西醫結合序貫治療方案（急性加重期辨證給予散寒化飲方、清熱化痰方、燥濕化痰方治療1～3周，進入危險窗期給予辨證治療4周）較單純西醫規范治療方案，可延長再發急性加重間隔時間、改善呼吸困難、提高生存質量[65]。另外，正在進行的一項針對慢阻肺急性加重危險窗期患者的中醫辨證治療的療效評價臨床試驗（主要觀察指標為急性加重發生率、CAT評分）[66]，其結果可能會為中醫藥療效評價提供高質量循證證據。
推薦意見：急性加重危險窗期患者，推薦采用中西醫結合序貫治療方案，有助于提高臨床療效、降低再次發生急性加重風險（證據級別：中等證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.12 中西醫結合方案干預慢阻肺并發癥（呼吸衰竭、肺動脈高壓）的療效與安全性如何？
急性呼吸衰竭是導致慢阻肺患者死亡的最常見的合并癥之一，迅速糾正呼衰、減少氣管插管率、縮短機械通氣時間、降低病死率是本階段的主要防治目標。該階段主要病機為本虛標實，本虛為肺、脾、腎虛，可累及心、肝，標實為痰濁、水飲、瘀血、邪毒停滯[67]，或壅塞于肺系，或累及大腸，或上侵腦竅，而出現相應的癥狀[68]。常見證型有臟腑虧虛，兼痰熱壅肺、痰濁壅肺、痰瘀互結、痰蒙清竅[69]。治療上應根據患者情況可給予化痰[70-72]、清肺[72]、健脾[71]、通腑[73-75]、活血[76]、開竅[77]等中醫辨證治療。中西醫結合治療急性呼吸衰竭可能有助于提高總有效率、撤機成功率、改善血氧和二氧化碳分壓、降低呼吸機相關性肺炎發生率、降低病死率，但目前缺乏有關高質量的循證醫學證據。
慢性呼吸衰竭是慢阻肺疾病進展，肺功能不斷下降所致的并發癥，西醫可給予長期氧療、糾正酸堿平衡失調等療法。中醫以正虛為主，多兼有痰瘀，治療上多以補肺、養心、益腎為主[68]。目前缺乏對中醫干預慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的高質量臨床研究，正在開展的一項14個中心372例、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，以全因死亡率為主要結局指標評價益氣活血化痰方治療慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的療效[78]；以及另一項正在開展的辨證治療方案減少慢阻肺慢性呼衰急性加重的探索性臨床研究[79]，這兩項研究的結果或可提供更多高質量證據。
肺動脈高壓是慢阻肺進展為慢性肺源性心臟病的根本原因，本病的病機為本虛邪實，以氣虛為主，兼有血瘀，日久則產生痰飲，而“瘀”貫穿疾病始終[80-81]。在西醫規范治療基礎上多采用中醫補虛、活血、祛痰療法[81-83]，可一定程度上改善患者臨床癥狀、降低凝血指標，糾正組織器官缺氧等，具有較好的安全性[83]。
推薦意見：慢阻肺并發呼吸衰竭、肺動脈高壓的患者，建議采用中西醫結合治療方案，可能有助于改善癥狀、延緩疾病進展、降低死亡風險（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
9.13 中西醫結合方案治療慢阻肺患者，在衛生經濟學方面是否有優勢？
慢阻肺急性加重期的住院費用占慢阻肺患者年度總直接治療費用的45%～50%[84]，使用中西醫結合療法可降低急性加重次數，縮短慢阻肺患者急性加重平均時間，減少平均直接醫療費用[85]。中西醫結合治療獲得一個單位效果所需成本低于中醫或西醫單獨治療。因此，中西醫結合治療可能是目前適宜慢阻肺穩定期患者的最佳治療措施[82, 86]。
推薦意見：在衛生經濟學方面，中西醫結合方案治療慢阻肺，較之其他治療方案，顯示出一定的成本效果和效益優勢（證據級別：極低證據質量；推薦強度：弱推薦）。
10 討論
本指南遵循國內外臨床實踐指南的制訂規范與流程，組建了多學科專家團隊，通過臨床問題遴選與確定、證據檢索與評價、德爾菲咨詢、專家共識會議等過程，基于最新的臨床研究證據，衡量干預措施的利弊，在考慮了衛生經濟學成本的基礎上，形成了13條推薦意見。對于規范慢阻肺中西醫診治行為，保證醫療質量，提高臨床工作水平，提高生命質量，降低病死率，減輕疾病負擔等方面有切實的指導意義。
本指南通過以下方式進行傳播與推廣：① 團體標準版發布至世界中醫藥學會聯合會官方網站，供臨床醫師及科研工作者查閱使用；② 由世界中醫藥學會聯合會統一組織行業內的推廣和貫徹實施工作；③ 通過“世界中聯”公眾號發布本指南相關信息進行推廣；④ 在世界中醫藥學會聯合會肺康復專業委員會學術年會上進行指南解讀，以促進本指南的傳播，方便臨床醫師的使用；⑤ 在期刊公開發表后，可在雜志官網、各大數據庫網站，獲取本指南全文。
本指南存在以下局限性：① 本指南工作組成員未納入患者代表，未進行患者偏好與價值觀的全面調查，將在更新本指南時改進完善；② 納入的原始臨床研究，研究發表時間跨度大，參考的疾病診斷標準不同，慢阻肺的分期與證候無法做到完全統一；③ 本指南所納入證據的研究人群，多為中醫院和中西醫結合醫院的患者，而西醫醫院的患者數量較少，因此，所納入的證據可能存在一定程度上的偏倚；④ 對于急性加重期、以及合并呼吸衰竭等嚴重并發癥患者治療的證據較為缺乏，亟需加強研究，以明確中西醫結合的療效并提供高質量證據；⑤ 中成藥在慢阻肺的臨床治療中應用廣泛，但部分納入研究存在著試驗設計不規范、實施過程不透明等問題；⑥ 衛生經濟學相關研究多為單中心研究，不同地域間可能存在較大差異。
基于目前的臨床實踐和科研需求，今后的研究應重點關注：① 繼續開展高質量臨床研究，以減少研究因素造成的結果偏倚；② 亟需加強慢阻肺并發癥的研究，以明確中西醫結合的療效，提供高質量證據；③ 臨床療效和安全性試驗應當嚴格遵循RCT設計、實施過程和結局報告的國際標準，保證研究質量；④ 加強針對慢阻肺的中藥新藥研究開發，以及現有中成藥治療慢阻肺的高質量臨床研究，為完善和豐富慢阻肺中西醫結合診療方案、合理應用中成藥提供依據。
指南制訂工作組成員
主要起草人：李建生（河南中醫藥大學）、陳榮昌（深圳市呼吸疾病研究所）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）。
參與起草人及審閱專家（按姓氏筆畫排序）：毛兵（四川大學華西醫院）、馬戰平（陜西省中醫醫院）、王明航（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、蘭智慧（江西中醫藥大學附屬醫院）、付義（昆明市中醫醫院）、劉紅（鄭州大學第一附屬醫院）、李得民（中日友好醫院）、李丁蕾（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院）、李風森（新疆維吾爾自治區中醫醫院）、李素云（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、許銀姬（廣東省中醫院）、朱慧志（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、朱振剛（天津中醫藥大學第一附屬醫院）、何詠（鄭州市中醫院）、苗青（中國中醫科學院西苑醫院）、張洪春（中日友好醫院）、張旭輝（甘肅中醫藥大學附屬醫院）、陸學超（青島市中醫院）、陳志斌（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、楊汀（中日友好醫院）、羅光偉（武漢市中西醫結合醫院）、孟泳（河南省中醫院）、武蕾（河北省中醫院）、鄭勁平（廣州醫科大學附屬第一醫院）、趙麗敏（河南省人民醫院）、周淼（河南中醫藥大學第三附屬醫院）、封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、班承鈞（北京中醫藥大學東直門醫院）、鹿振輝（上海中醫藥大學附屬龍華醫院）、謝洋（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、賴國祥（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、薛漢榮（江西中醫藥大學附屬醫院）、薛曉明（山西省中醫院）。
方法學專家：陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心）、馬艷芳（蘭州大學循證醫學中心）。
執筆人：李建生（河南中醫藥大學）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）。
指南秘書：邸家琪（河南中醫藥大學）
