引用本文： 王國森, 周建平, 盛偉偉, 董明. 手輔助腹腔鏡與標準腹腔鏡右半結腸切除術療效比較的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 562-571. doi: 10.7507/1007-9424.201610050 復制
腹腔鏡結直腸手術可以取得與開腹結直腸手術相似的腫瘤學結果[1]。目前常用的術式包括標準腹腔鏡手術和手輔助腹腔鏡手術，手輔助腹腔鏡手術的雛形是由 Boland 等[2]于 1992 年提出的。有文獻[3]報道，與標準腹腔鏡結直腸切除術比較，手輔助腹腔鏡結直腸切除術有利于牽拉分離腸管，但是手在腹腔內操作容易遮擋視野。目前關于標準腹腔鏡手術與手輔助腹腔鏡手術的對照研究也陸續被報道，但各研究間得出的結果不盡相同，并且單個研究的樣本量均較小，證據強度不足。因此，本研究對標準腹腔鏡右半結腸術（standard laparos-copic right hemicolectomy，SLC）與手輔助腹腔鏡右半結腸切除術（hand assisted laparoscopic right hemicolectomy，HALC）有必要進行一項 meta 分析，旨在對 HALC 和 SLC 的臨床療效做進一步的評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究對象為行右半結腸切除術的患者。② 研究中比較了 HALC 和 SLC 的療效。③ 研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）或非隨機對照研究（non-randomized comparative studies，NRCs）。④ 結局指標至少包括術中指標、術后恢復情況、術后并發癥、腫瘤學指標、隨訪結果等指標中的一項。⑤ 若有重復發表的文獻，選最新的一篇。
1.1.2 排除標準 ① 研究對象行其他類型的結直腸手術。② 綜述、信件、會議摘要等。③ 結局指標未提供具體數值或數據無法合并。
1.2 檢索策略
采用計算機檢索 CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 等數據庫，中文檢索詞為（“手輔助”或“手輔助腹腔鏡”或“手輔助腹腔鏡手術”）和（“腹腔鏡”或“腹腔鏡手術”和“結腸”或“右半結腸”或“右半結腸切除術”），英文檢索詞為（“hand-assisted” OR “hand-assisted laparoscopic” OR “hand-assisted laparoscopic surgery”） AND （“laparoscopic” OR “lapa-roscopic-assisted” OR “laparoscopy”） AND （“colon” OR “right-sided colon” OR “right colec-tomy”）。使用數據庫中“相關檢索”功能拓寬檢索范圍，并檢索納入文獻的參考文獻。時間范圍為 1990 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 9 日。
1.3 文獻篩選
由 2 名研究者獨立按照事先制訂的納入標準和排除標準篩選文獻并交叉核對，意見不一致時通過討論解決。首先使用 Endnote 文獻管理軟件去除重復文獻，通過閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，然后閱讀全文，確定最終納入的文獻。
1.4 資料提取
按照預先設計的表格提取資料，由 2 名研究者獨立進行并交叉核對數據結果。若遇分歧，通過查閱原始文獻并討論解決。提取以下資料：① 一般資料，包括作者、國家和診斷。② 患者基本資料，包括病例數，年齡，性別比，體質量指數（body mass index，BMI），美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，術前腹部手術史和腫瘤 TNM 分期。③ 結局指標，包括術中指標、術后恢復情況、術后并發癥、腫瘤學指標和隨訪結果。
1.5 質量評價
RCTs 按照 Cochrane 風險偏倚評估工具（Cochrane collaboration tool for assessing risk of bias）[4]進行質量評價，NRCs 按照紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]進行質量評價。
1.6 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 進行統計學分析。二分類變量和連續性變量分別采用比值比（odds ratio，OR）和加權均數差（weighted mean difference，WMD）作為合并效應量，以 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示，結局指標的檢驗水準α=0.05。首先對合并結果進行異質性檢驗，若各研究間無明顯異質性（P>0.05，I2≤50%）則采用固定效應模型進行 meta 分析；若存在明顯異質性（P<0.05，I2>50%）則分析其異質性的來源并采用隨機效應模型進行 meta 分析。最終結果用森林圖表示。在數據提取過程中，如連續性變量以中位數及可信區間表示，我們則估計均數和中位數相等，當樣本量≤70 時標準差為全距的 1/4，當樣本量>70 時標準差則為全距的 1/6[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
最終納入 9 篇文獻[7-15]，共 976 例患者，其中 HALC 組 480 例，SLC 組 496 例，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的一般資料和 2 組患者的基本資料見表 1。
表1
納入研究的基本特征和 NOS 質量評分
2.3 納入研究的質量評價結果
納入研究中僅 Ng 等[8]為RCT，Cochrane 風險偏倚評估結果為：選擇偏倚為低風險，隨訪偏倚為低風險，報告偏倚為低風險，其他偏倚不清楚；其余 8 篇NRCs[7,9-15]則采用 NOS 進行質量評價，結果見表 1。
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術中指標 所有研究均順利完成手術，無術中死亡發生。術中指標的 meta 分析結果顯示，HALC 組的手術時間明顯短于 SLC 組〔WMD=–12.74，95%CI（–23.57，–1.90），P=0.02〕，見圖 2；HALC 組的切口長度明顯長于 SLC 組〔WMD=1.64，95%CI（1.18，2.10），P<0.000 01〕，見圖 3；2 組的中轉率比較差異無統計學意義〔OR=1.11，95%CI（0.59，2.07），P=0.75〕，見圖 4。
圖2
HALC 組與 SLC 組手術時間的 meta 分析結果比較
圖3
HALC 組與 SLC 組切口長度的 meta 分析結果比較
圖4
HALC 組與 SLC 組中轉率的 meta 分析結果比較
2.4.2 術后恢復情況 meta 分析結果顯示，HALC 組的住院時間比 SLC 組長〔WMD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.04〕，見圖 5；2 組在腸功能恢復時間〔WMD=0.10，95%CI（–0.10，0.30），P=0.34〕、進食時間〔WMD=0.12，95%CI（–0.13，0.37），P=0.34〕和住院期間再手術率〔OR=1.06，95%CI（0.28，4.01），P=0.93〕比較差異無統計學意義，見圖 6～8。
圖5
HALC 組與 SLC 組住院時間的 meta 分析結果比較
圖6
HALC 組與 SLC 組腸功能恢復時間的 meta 分析結果比較
圖7
HALC 組與 SLC 組進食時間的 meta 分析結果比較
圖8
HALC 組與 SLC 組住院期間再手術率的 meta 分析結果比較
2.4.3 術后并發癥 meta 分析結果顯示，HALC 組與 SLC 組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義〔OR=1.09，95%CI（0.77，1.55），P=0.62〕，見圖 9。進一步分析 HALC 組與 SLC 組的具體的并發癥，如切口感染〔OR=1.07，95%CI（0.64，1.77），P=0.80〕、吻合口瘺〔OR=0.61，95%CI（0.21，1.72），P=0.35〕和腸梗阻〔OR=1.65，95%CI（0.86，3.17），P=0.13〕發生率比較差異均無統計學意義，見圖 10。
圖9
HALC 組與 SLC 組術后總并發癥發生率的 meta 分析結果比較
圖10
HALC 組與 SLC 組切口感染、吻合口瘺和腸梗阻的 meta 分析結果比較
2.4.4 腫瘤學指標 meta 分析結果顯示，HALC 組與 SLC 組的淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義〔WMD=–0.32，95%CI（–1.57，0.93），P=0.61〕，見圖 11。
圖11
HALC 組與 SLC 組淋巴結清掃數目的 meta 分析結果比較
2.4.5 隨訪結果 ① 術后復發率和死亡率的meta 分析結果顯示，HALC 和 SLC 在術后復發率 〔OR=0.92，95%CI（0.41，2.09），P=0.85〕和死亡率〔OR=1.01，95%CI（0.48，2.16），P=0.97〕比較差異無統計學意義，見圖 12。② 在遠期生存率方面，孫小華等[12]報道 HALC 組和 SLC 組的 3 年無病生存率分別為 89.0% 和 86.8%，邱輝忠等[15]研究結果為 91.3% 和 87.9%；而對于5 年生存率的對比，Ng 等[8]報道 HALC 組和 SLC 組的 5 年總生存率分別為 83% 和 80%，Bae 等[7]報道HALC 組和 SLC 組的 5 年總生存率分別為 87.3% 和 86.4%，5 年無病生存率分別為 75.2% 和 78.0%。
圖12
HALC 組與 SLC 組術后復發率和死亡率的 meta 分析結果比較
3 討論
1991 年 Jacobs 等[16]報道首例腹腔鏡結腸切除術。隨后經過多年的臨床實踐證明，腹腔鏡手術可以取得與開腹手術相似的腫瘤學結果[1]，而且患者術后恢復快、疼痛輕、切口并發癥少[17]。對于右半結腸，由于其毗鄰臟器多、解剖關系復雜，并且腹腔鏡手術學習曲線長，術中缺乏觸覺反饋，手術難度較大，因而目前 SLC 的發展較腹腔鏡乙狀結腸和直腸切除術緩慢。
HALC 根據 SLC 的不足，將手插入腹腔以完成手術，相比于 SLC，HALC 恢復了術中手的觸覺反饋，縮短了學習曲線[18]，并且手術時間短、中轉率低，兩者的術后恢復情況及遠期腫瘤學效果相似[19]；不過另一方面，手在腹腔內操作容易遮擋視野。關于 HALC 和 SLC 的對照研究得出的結果不盡相同，如手術時間方面，有 3 篇研究結果顯示 HALC 優于 SLC[13-15]，而其余研究則顯示兩者之間的差異無統計學意義[7-12]；在住院時間和腸功能恢復方面，僅石剛等[14]的研究結果顯示 SLC 優于 HALC；對于淋巴結清掃數目，僅邱輝忠等[15]研究顯示 SLC 比 HALC 多，其余研究[7-11]結果顯示兩者比較差異無統計學意義。
本研究對HALC與SLC的治療效果進行了 meta 分析，其結果顯示，相比于 SLC 組，HALC 組手術時間短，但切口長度及住院時間長，差異具有統計學意義（P<0.05）。2 組在中轉率、腸功能恢復時間、進食時間、住院期間再手術率、術后并發癥和淋巴結清掃數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對于遠期隨訪結果，2 組的 3 年生存率為 90% 左右，5 年生存率為 80% 左右，在復發率和死亡率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
對于手術切口的選擇，HALC 在臍部作一切口，用于放置手輔助器，輔助手通過手輔助器插入腹腔協助完成手術，恢復了術中手的觸覺反饋，因此加快了腸管的分離及切除，縮短了手術時間；另一方面，在腸管體外吻合時，手輔助器可以較好保護切口，而腹腔鏡手術在后期做一小切口，用于標本的取出及腸管體外吻合。Meijer 等[20]分析手術錄像發現，手術過程中的手輔助腹腔鏡手術的“有效動作比”為 0.71，而標準腹腔鏡手術為 0.55，從而解釋了手輔助腹腔鏡手術的手術時間縮短的原因。Leblanc 等[21]進行的一項模擬手術，顯示手輔助腹腔鏡手術主要在腸管游離和吻合方面縮短了手術時間。
大多數病例中轉的原因是腫瘤侵犯周圍臟器或術后腹腔粘連。本研究結果顯示，HALC 組和 SLC 組的中轉率比較差異無統計學意義（P>0.05）。Moloo 等[22]通過對 3 篇RCT進行系統評價，表明在結直腸手術中，手輔助腹腔鏡手術的中轉率比標準腹腔鏡手術低。值得注意的是，腹腔鏡手術可中轉為手輔助腹腔鏡手術，Myers 等[23]研究中，腹腔鏡手術組有 92 例患者行中轉手術，其中 15 例患者中轉為手輔助腹腔鏡手術，表明手輔助腹腔鏡手術更適用于復雜情況下的手術。
理論上認為，手輔助腹腔鏡手術由于術者手插入腹腔，可能會對腹膜及腸管造成一定的機械損傷，導致術后腸蠕動延遲，易產生腸粘連、腸梗阻等，而且在操作過程中手對腹壁不斷擠壓和摩擦，可能會增加術后切口感染概率。本研究的 meta 分析結果顯示，2 組在腸功能恢復時間、進食時間、術后切口感染和腸梗阻發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明手輔助腹腔鏡手術并不會影響患者術后腸功能恢復及切口相關并發癥，對于住院期間再手術率及術后總并發癥發生率 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
腫瘤的根治性評價指標主要包括足夠的手術切緣以及淋巴結清掃范圍和數目。對于惡性腫瘤患者，手輔助腹腔鏡手術與標準腹腔鏡手術一樣，采用血管根部結扎、切除腫瘤兩端足夠長度的腸管以及相應的結腸系膜并清掃周圍淋巴結，并不改變傳統根治手術的方式。本研究通過對惡性病例進行合并分析，顯示 HALC 組和 SLC 組的淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。對于評價腫瘤根治手術質量的重要指標，如復發率、死亡率和生存率，2 組比較差異亦無統計學意義（P>0.05），表明 HALC 與 SLC 的腫瘤根治效果相似。邱輝忠等[15]報道 SLC 淋巴結清掃數目比 HALC 多，可能與其在兩種術式中采用不同的解剖入路和淋巴結清掃方式有關。
本研究對HALC和SLC臨床效果比較進行的meta分析存在以下不足：① 僅納入了 1 篇RCT[13]，其余均為NRCs，增加了臨床異質性，導致證據強度降低。② 雖然大部分研究組間的基線一致，但是某些研究并未能詳細描述患者的基線特點，并且有 2 篇研究[14-15]納入的患者既有良性病例又有惡性病例，其余 7 篇研究納入的患者均為惡性病例；另外納入的研究來自不同的國家，增加了研究間異質性的來源。③ 對于某些指標，由于研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，降低了證據強度。因此，需要更多的前瞻性RCT進一步論證 HALC 和 SLC 的臨床療效。
綜上所述，HALC 與 SLC 均能取得較好的微創效果及腫瘤根治性，HALC 主要在手術時間方面體現出優勢，而 SLC 主要在切口長度和住院時間方面體現出優勢。因此，對于右半結腸切除術，HALC 可作為微創術式的一個選擇。
腹腔鏡結直腸手術可以取得與開腹結直腸手術相似的腫瘤學結果[1]。目前常用的術式包括標準腹腔鏡手術和手輔助腹腔鏡手術，手輔助腹腔鏡手術的雛形是由 Boland 等[2]于 1992 年提出的。有文獻[3]報道，與標準腹腔鏡結直腸切除術比較，手輔助腹腔鏡結直腸切除術有利于牽拉分離腸管，但是手在腹腔內操作容易遮擋視野。目前關于標準腹腔鏡手術與手輔助腹腔鏡手術的對照研究也陸續被報道，但各研究間得出的結果不盡相同，并且單個研究的樣本量均較小，證據強度不足。因此，本研究對標準腹腔鏡右半結腸術（standard laparos-copic right hemicolectomy，SLC）與手輔助腹腔鏡右半結腸切除術（hand assisted laparoscopic right hemicolectomy，HALC）有必要進行一項 meta 分析，旨在對 HALC 和 SLC 的臨床療效做進一步的評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 研究對象為行右半結腸切除術的患者。② 研究中比較了 HALC 和 SLC 的療效。③ 研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）或非隨機對照研究（non-randomized comparative studies，NRCs）。④ 結局指標至少包括術中指標、術后恢復情況、術后并發癥、腫瘤學指標、隨訪結果等指標中的一項。⑤ 若有重復發表的文獻，選最新的一篇。
1.1.2 排除標準 ① 研究對象行其他類型的結直腸手術。② 綜述、信件、會議摘要等。③ 結局指標未提供具體數值或數據無法合并。
1.2 檢索策略
采用計算機檢索 CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials 等數據庫，中文檢索詞為（“手輔助”或“手輔助腹腔鏡”或“手輔助腹腔鏡手術”）和（“腹腔鏡”或“腹腔鏡手術”和“結腸”或“右半結腸”或“右半結腸切除術”），英文檢索詞為（“hand-assisted” OR “hand-assisted laparoscopic” OR “hand-assisted laparoscopic surgery”） AND （“laparoscopic” OR “lapa-roscopic-assisted” OR “laparoscopy”） AND （“colon” OR “right-sided colon” OR “right colec-tomy”）。使用數據庫中“相關檢索”功能拓寬檢索范圍，并檢索納入文獻的參考文獻。時間范圍為 1990 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 9 日。
1.3 文獻篩選
由 2 名研究者獨立按照事先制訂的納入標準和排除標準篩選文獻并交叉核對，意見不一致時通過討論解決。首先使用 Endnote 文獻管理軟件去除重復文獻，通過閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，然后閱讀全文，確定最終納入的文獻。
1.4 資料提取
按照預先設計的表格提取資料，由 2 名研究者獨立進行并交叉核對數據結果。若遇分歧，通過查閱原始文獻并討論解決。提取以下資料：① 一般資料，包括作者、國家和診斷。② 患者基本資料，包括病例數，年齡，性別比，體質量指數（body mass index，BMI），美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，術前腹部手術史和腫瘤 TNM 分期。③ 結局指標，包括術中指標、術后恢復情況、術后并發癥、腫瘤學指標和隨訪結果。
1.5 質量評價
RCTs 按照 Cochrane 風險偏倚評估工具（Cochrane collaboration tool for assessing risk of bias）[4]進行質量評價，NRCs 按照紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]進行質量評價。
1.6 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 進行統計學分析。二分類變量和連續性變量分別采用比值比（odds ratio，OR）和加權均數差（weighted mean difference，WMD）作為合并效應量，以 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示，結局指標的檢驗水準α=0.05。首先對合并結果進行異質性檢驗，若各研究間無明顯異質性（P>0.05，I2≤50%）則采用固定效應模型進行 meta 分析；若存在明顯異質性（P<0.05，I2>50%）則分析其異質性的來源并采用隨機效應模型進行 meta 分析。最終結果用森林圖表示。在數據提取過程中，如連續性變量以中位數及可信區間表示，我們則估計均數和中位數相等，當樣本量≤70 時標準差為全距的 1/4，當樣本量>70 時標準差則為全距的 1/6[6]。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
最終納入 9 篇文獻[7-15]，共 976 例患者，其中 HALC 組 480 例，SLC 組 496 例，文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的一般資料和 2 組患者的基本資料見表 1。
表1
納入研究的基本特征和 NOS 質量評分
2.3 納入研究的質量評價結果
納入研究中僅 Ng 等[8]為RCT，Cochrane 風險偏倚評估結果為：選擇偏倚為低風險，隨訪偏倚為低風險，報告偏倚為低風險，其他偏倚不清楚；其余 8 篇NRCs[7,9-15]則采用 NOS 進行質量評價，結果見表 1。
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術中指標 所有研究均順利完成手術，無術中死亡發生。術中指標的 meta 分析結果顯示，HALC 組的手術時間明顯短于 SLC 組〔WMD=–12.74，95%CI（–23.57，–1.90），P=0.02〕，見圖 2；HALC 組的切口長度明顯長于 SLC 組〔WMD=1.64，95%CI（1.18，2.10），P<0.000 01〕，見圖 3；2 組的中轉率比較差異無統計學意義〔OR=1.11，95%CI（0.59，2.07），P=0.75〕，見圖 4。
圖2
HALC 組與 SLC 組手術時間的 meta 分析結果比較
圖3
HALC 組與 SLC 組切口長度的 meta 分析結果比較
圖4
HALC 組與 SLC 組中轉率的 meta 分析結果比較
2.4.2 術后恢復情況 meta 分析結果顯示，HALC 組的住院時間比 SLC 組長〔WMD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.04〕，見圖 5；2 組在腸功能恢復時間〔WMD=0.10，95%CI（–0.10，0.30），P=0.34〕、進食時間〔WMD=0.12，95%CI（–0.13，0.37），P=0.34〕和住院期間再手術率〔OR=1.06，95%CI（0.28，4.01），P=0.93〕比較差異無統計學意義，見圖 6～8。
圖5
HALC 組與 SLC 組住院時間的 meta 分析結果比較
圖6
HALC 組與 SLC 組腸功能恢復時間的 meta 分析結果比較
圖7
HALC 組與 SLC 組進食時間的 meta 分析結果比較
圖8
HALC 組與 SLC 組住院期間再手術率的 meta 分析結果比較
2.4.3 術后并發癥 meta 分析結果顯示，HALC 組與 SLC 組術后總并發癥發生率比較差異無統計學意義〔OR=1.09，95%CI（0.77，1.55），P=0.62〕，見圖 9。進一步分析 HALC 組與 SLC 組的具體的并發癥，如切口感染〔OR=1.07，95%CI（0.64，1.77），P=0.80〕、吻合口瘺〔OR=0.61，95%CI（0.21，1.72），P=0.35〕和腸梗阻〔OR=1.65，95%CI（0.86，3.17），P=0.13〕發生率比較差異均無統計學意義，見圖 10。
圖9
HALC 組與 SLC 組術后總并發癥發生率的 meta 分析結果比較
圖10
HALC 組與 SLC 組切口感染、吻合口瘺和腸梗阻的 meta 分析結果比較
2.4.4 腫瘤學指標 meta 分析結果顯示，HALC 組與 SLC 組的淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義〔WMD=–0.32，95%CI（–1.57，0.93），P=0.61〕，見圖 11。
圖11
HALC 組與 SLC 組淋巴結清掃數目的 meta 分析結果比較
2.4.5 隨訪結果 ① 術后復發率和死亡率的meta 分析結果顯示，HALC 和 SLC 在術后復發率 〔OR=0.92，95%CI（0.41，2.09），P=0.85〕和死亡率〔OR=1.01，95%CI（0.48，2.16），P=0.97〕比較差異無統計學意義，見圖 12。② 在遠期生存率方面，孫小華等[12]報道 HALC 組和 SLC 組的 3 年無病生存率分別為 89.0% 和 86.8%，邱輝忠等[15]研究結果為 91.3% 和 87.9%；而對于5 年生存率的對比，Ng 等[8]報道 HALC 組和 SLC 組的 5 年總生存率分別為 83% 和 80%，Bae 等[7]報道HALC 組和 SLC 組的 5 年總生存率分別為 87.3% 和 86.4%，5 年無病生存率分別為 75.2% 和 78.0%。
圖12
HALC 組與 SLC 組術后復發率和死亡率的 meta 分析結果比較
3 討論
1991 年 Jacobs 等[16]報道首例腹腔鏡結腸切除術。隨后經過多年的臨床實踐證明，腹腔鏡手術可以取得與開腹手術相似的腫瘤學結果[1]，而且患者術后恢復快、疼痛輕、切口并發癥少[17]。對于右半結腸，由于其毗鄰臟器多、解剖關系復雜，并且腹腔鏡手術學習曲線長，術中缺乏觸覺反饋，手術難度較大，因而目前 SLC 的發展較腹腔鏡乙狀結腸和直腸切除術緩慢。
HALC 根據 SLC 的不足，將手插入腹腔以完成手術，相比于 SLC，HALC 恢復了術中手的觸覺反饋，縮短了學習曲線[18]，并且手術時間短、中轉率低，兩者的術后恢復情況及遠期腫瘤學效果相似[19]；不過另一方面，手在腹腔內操作容易遮擋視野。關于 HALC 和 SLC 的對照研究得出的結果不盡相同，如手術時間方面，有 3 篇研究結果顯示 HALC 優于 SLC[13-15]，而其余研究則顯示兩者之間的差異無統計學意義[7-12]；在住院時間和腸功能恢復方面，僅石剛等[14]的研究結果顯示 SLC 優于 HALC；對于淋巴結清掃數目，僅邱輝忠等[15]研究顯示 SLC 比 HALC 多，其余研究[7-11]結果顯示兩者比較差異無統計學意義。
本研究對HALC與SLC的治療效果進行了 meta 分析，其結果顯示，相比于 SLC 組，HALC 組手術時間短，但切口長度及住院時間長，差異具有統計學意義（P<0.05）。2 組在中轉率、腸功能恢復時間、進食時間、住院期間再手術率、術后并發癥和淋巴結清掃數目方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對于遠期隨訪結果，2 組的 3 年生存率為 90% 左右，5 年生存率為 80% 左右，在復發率和死亡率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
對于手術切口的選擇，HALC 在臍部作一切口，用于放置手輔助器，輔助手通過手輔助器插入腹腔協助完成手術，恢復了術中手的觸覺反饋，因此加快了腸管的分離及切除，縮短了手術時間；另一方面，在腸管體外吻合時，手輔助器可以較好保護切口，而腹腔鏡手術在后期做一小切口，用于標本的取出及腸管體外吻合。Meijer 等[20]分析手術錄像發現，手術過程中的手輔助腹腔鏡手術的“有效動作比”為 0.71，而標準腹腔鏡手術為 0.55，從而解釋了手輔助腹腔鏡手術的手術時間縮短的原因。Leblanc 等[21]進行的一項模擬手術，顯示手輔助腹腔鏡手術主要在腸管游離和吻合方面縮短了手術時間。
大多數病例中轉的原因是腫瘤侵犯周圍臟器或術后腹腔粘連。本研究結果顯示，HALC 組和 SLC 組的中轉率比較差異無統計學意義（P>0.05）。Moloo 等[22]通過對 3 篇RCT進行系統評價，表明在結直腸手術中，手輔助腹腔鏡手術的中轉率比標準腹腔鏡手術低。值得注意的是，腹腔鏡手術可中轉為手輔助腹腔鏡手術，Myers 等[23]研究中，腹腔鏡手術組有 92 例患者行中轉手術，其中 15 例患者中轉為手輔助腹腔鏡手術，表明手輔助腹腔鏡手術更適用于復雜情況下的手術。
理論上認為，手輔助腹腔鏡手術由于術者手插入腹腔，可能會對腹膜及腸管造成一定的機械損傷，導致術后腸蠕動延遲，易產生腸粘連、腸梗阻等，而且在操作過程中手對腹壁不斷擠壓和摩擦，可能會增加術后切口感染概率。本研究的 meta 分析結果顯示，2 組在腸功能恢復時間、進食時間、術后切口感染和腸梗阻發生率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），表明手輔助腹腔鏡手術并不會影響患者術后腸功能恢復及切口相關并發癥，對于住院期間再手術率及術后總并發癥發生率 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
腫瘤的根治性評價指標主要包括足夠的手術切緣以及淋巴結清掃范圍和數目。對于惡性腫瘤患者，手輔助腹腔鏡手術與標準腹腔鏡手術一樣，采用血管根部結扎、切除腫瘤兩端足夠長度的腸管以及相應的結腸系膜并清掃周圍淋巴結，并不改變傳統根治手術的方式。本研究通過對惡性病例進行合并分析，顯示 HALC 組和 SLC 組的淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。對于評價腫瘤根治手術質量的重要指標，如復發率、死亡率和生存率，2 組比較差異亦無統計學意義（P>0.05），表明 HALC 與 SLC 的腫瘤根治效果相似。邱輝忠等[15]報道 SLC 淋巴結清掃數目比 HALC 多，可能與其在兩種術式中采用不同的解剖入路和淋巴結清掃方式有關。
本研究對HALC和SLC臨床效果比較進行的meta分析存在以下不足：① 僅納入了 1 篇RCT[13]，其余均為NRCs，增加了臨床異質性，導致證據強度降低。② 雖然大部分研究組間的基線一致，但是某些研究并未能詳細描述患者的基線特點，并且有 2 篇研究[14-15]納入的患者既有良性病例又有惡性病例，其余 7 篇研究納入的患者均為惡性病例；另外納入的研究來自不同的國家，增加了研究間異質性的來源。③ 對于某些指標，由于研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，降低了證據強度。因此，需要更多的前瞻性RCT進一步論證 HALC 和 SLC 的臨床療效。
綜上所述，HALC 與 SLC 均能取得較好的微創效果及腫瘤根治性，HALC 主要在手術時間方面體現出優勢，而 SLC 主要在切口長度和住院時間方面體現出優勢。因此，對于右半結腸切除術，HALC 可作為微創術式的一個選擇。
