引用本文： 龔海燕, 戈偉, 蔣松松, 陳剛. 48例黃色肉芽腫性膽囊炎的診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1009-1012. doi: 10.7507/1007-9424.20140242 復制
黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cho-lecystitis，XGC）于1976年由McCoy等[1]報道并加以命名，臨床發病率較低，僅占所有膽囊炎性疾病總數的0.7%～13.2% [2]。為加強臨床醫生對該病的認識，筆者將2003年1月至2012年12月期間南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的經病理證實的48例XGC患者的臨床病理資料進行分析總結，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
48例XGC患者中男30例，女18例；發病年齡29～77歲，平均年齡56.5歲。1.2 臨床表現48例患者中，表現為右上腹痛者40例（83.3%），黃疸18例（37.5%），發熱12例（25.0%），有5例患者表現為腹脹、腹瀉、乏力、納差等。查體：右上腹壓痛35例，Murphy征陽性15例，腹膜炎體征5例。12例（25.0%）患者伴發高血脂癥。
1.3 影像學檢查
48例患者中，有45例術前行B超檢查，診斷為膽囊炎42例，其中膽囊炎并膽囊結石38例，膽囊炎并膽囊結石、膽囊占位15例，有9例擬診為膽囊癌；膽總管結石伴膽管擴張3例。有30例行CT檢查，診斷膽囊結石、膽囊炎25例，表現為膽囊體積增大、膽囊壁增厚、增強后均勻強化；診斷膽囊占位11例，表現為膽囊區結構紊亂、膽囊壁不規則增厚、增強掃描后明顯強化，其中6例考慮膽囊癌伴鄰近肝臟浸潤（圖 1）。有22例行MRI檢查，診斷為膽囊炎、膽囊結石18例，表現為膽囊增大，膽囊壁增厚（圖 2）；4例考慮為膽囊癌，表現為膽囊形態不規則，壁不規則增厚，增強后不均勻強化。
圖1
示一56歲男性患者行全腹部CT（平掃＋增強）圖，示膽囊壁不規則增厚模糊，其內密度不均勻并見多發斑片狀高密度影，增強后膽囊壁不均勻強化，鄰近肝左葉及右葉前段動脈期不均勻片狀強化，肝左內葉與膽囊分界欠清。診斷：1.膽囊結石；2.膽囊壁明顯不規則增厚模糊，考慮膽囊癌伴鄰近肝臟浸潤可能。1A：平掃；1B：增強??圖 2 示一43歲女性患者行上腹部MRI（平掃＋增強）圖，示膽囊增大，壁略增厚，其內見多發圓形短T1短T2信號影，大小約0.6～0.9 cm。膽囊窩周圍肝實質呈片狀稍長T2信號影，邊界不清，其余肝實質內未見明確異常信號影。診斷：1.膽囊多發結石、膽囊炎；2.膽囊窩周圍肝實質炎性改變。2A：T1加權；2B：T2加權
Figure1.
A 56 years old man patient took an abdominal CT examination, showing irregular thickening of gallbladder wall, with multiple patchy high density shadow. Gallbladder wall, nearby left lobe of liver and right anterior lobe were uneven reinforced. Diagnosis was carcinoma of gallbladder with adjacent liver infiltration. 1A: Plain scan; 1B: Enhance scan ??Figure 2 A 43 years old female patient took an abdominal MRI examination, showing gallbladder enlargement and slightly thickened wall, with multiple round short T1 and T2 signals. liver parenchyma near gallbladder presented flake long T2 signal with no clear boundary. Diagnosis was gallstones along with cholecystitis. 2A: T1 weighted; 2B: T2 weighted
2 結果
2.1 手術方式及術中情況
本組中33例行開腹膽囊切除術，9例行腹腔鏡膽囊切除術（其中2例中轉開放手術），4例行開腹膽囊切除術＋膽總管切開取石＋T管引流術，2例行膽囊切除術＋肝方葉部分切除術。術中所見，38例患者膽囊水腫，囊壁增厚，與周圍組織粘連明顯；10例患者膽囊炎癥較輕，與周圍組織界限清晰。
2.2 術后病理診斷
48例患者術后均診斷為XGC。肉眼表現：膽囊壁粗糙，壁厚，囊壁切面灰黃色，實性，質軟；鏡下表現：膽囊壁炎性細胞浸潤伴纖維化組織細胞沉積和異物巨細胞反應，見圖 3。
圖3
示一48歲女性XGC患者的術后病理結果（HE×40）。行膽囊切除術＋膽總管切開取石＋T管引流術，術后病理示慢性膽囊炎伴囊壁纖維化、大量慢性炎性細胞浸潤、組織細胞沉積和異物巨細胞反應
Figure3.
A 48 years old female patient with XGC underwent " cholecystectomy, choledocholithotomy and T tube drainage ". Pathological examination(HE×40)showed chronic cholecystitis with cystic wall fibrosis, a large number of chronic inflammatory cell infiltration, tissue deposition and foreign body giant cell reaction
2.3 術后恢復及隨訪情況
術后1例患者出現切口感染，給予抗感染、換藥對癥處理后恢復良好；其余患者正常出院。48例患者術后均恢復良好出院，隨訪至今（6個月～9年），未見復發及惡變。
3 討論
3.1 XGC的發病機制
目前，XGC的病因尚不明確。有學者[3]認為，XGC的病因為結石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅-阿竇（Rokitansky-Aschoff）破裂致膽汁滲入膽囊壁引起組織細胞的增生性反應，膽汁降解為膽固醇和脂質，被吞噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，反復炎癥反應，最終形成黃色肉芽腫。本研究中，48例患者有42例（93.8%）合并膽囊結石或膽總管結石，這一點提示XGC的發病可能與結石相關。另有學者[4]認為，XGC的發病與高血脂癥存在關聯，認為高血脂參與了黃色肉芽腫的形成。本研究中，有12例（25.0%）患者合并高血脂癥，二者之間是否存在關聯尚需進一步研究。
3.2 XGC的臨床表現
XGC的臨床表現無特異性，類似于急慢性膽囊炎、膽囊結石的表現[5]，可表現為右上腹痛、黃疸、發熱等。本研究中主要表現為右上腹痛40例（83.3%），黃疸18例（37.5%），發熱12例（25.0%）。
3.3 XGC的影像學表現
XGC的術前影像學檢查主要有CT、B超、MRI等[6-10]。
3.3.1 CT
XGC的CT表現[11]有：①膽囊壁局限性增厚的低密度單結節病例增強后動脈期呈環形強化，靜脈期緩慢充填；彌漫性增厚病例在增強動脈期表現為典型的“夾心餅干征”，門靜脈期可見低密度多發結節；多結節病例表現為分隔或柵欄狀改變。②膽囊黏膜線一般完整或部分完整。③團塊樣增生病例膽囊腔明顯變窄，但不閉塞。本研究中30例（62.5%）患者術前行CT檢查，主要表現為膽囊壁規則或不規則增厚，增強后均勻強化，無一例患者CT明確診斷為XGC，可見XGC的CT表現尚需進一步總結，以爭取與膽囊炎、膽囊癌等疾病相鑒別。
3.3.2 B超
XGC的超聲表現[9, 12]有：①膽囊壁增厚，以彌漫性增厚為主；②膽囊內壁光滑；③膽囊壁內低回聲結節（黃色肉芽腫）；④膽囊與周圍組織分界不清，易侵犯肝臟。本研究中45例（93.8%）患者行B超檢查，主要診斷為膽囊結石、膽囊占位。膽囊壁內低回聲結節（黃色肉芽腫）有可能成為XGC特征性的B超表現，但是本研究中無一例患者B超描述出該特征，因此，XGC的超聲表現需要引起超聲科醫生的重視。
3.3.2 MRI
黃子星等[13]研究發現，XGC在MRI上常表現為膽囊壁不均勻增厚、壁內出現結節、黏膜線完整并明顯強化、鄰近肝實質動脈期一過性強化。本研究中22例（45.8%）患者術前行MRI檢查，主要表現為膽囊壁增厚及強化，未描述出壁內結節等較特征性表現。
3.4 XGC的診斷
XGC無特異性臨床表現，CT、MRI、B超等影像學檢查有利于發現病灶，最終確診仍然要靠病理學檢查[14-17]。XGC患者的膽囊壁不規則增厚，表面散布黃色結節，可侵犯鄰近組織。顯微鏡下，在膽囊壁急、慢性炎癥背景中可見由泡沫細胞組成的特征性肉芽腫結構，有時伴發膽囊壁的壞死與穿孔。肉芽腫結構是XGC的特征性表現，在CT、MRI、B超等檢查中表現為壁內的結節影。因此，當遇到膽囊壁增厚、與周圍組織界限不清、壁內可見多發結節影時應高度懷疑XGC可能，術中應送快速病理，進一步明確診斷，防止誤診。
3.5 XGC的治療
XGC是一種良性但具有侵襲性的膽囊炎性病變，手術是最有效的治療手段，首選膽囊切除術[18-21]。XGC具有侵犯鄰近臟器的特性，因此，手術應強調完整切除膽囊。少數患者膽囊向肝臟等重要組織臟器浸潤粘連，如果無法分離，則可采取膽囊部分切除術，對于殘壁應用電刀反復灼燒，防止其繼續擴散。本研究中48例患者均完整切除膽囊。XGC雖具有侵襲性，但它只是一種炎性疾病，目前不倡導擴大手術范圍，僅行膽囊切除術，防止造成副損傷。XGC術前易誤診為膽囊癌，擴大切除范圍，造成不必要的損傷，因此，對于術前懷疑XGC的患者術中應行快速病理檢查[22]。本研究中有2例患者誤診為膽囊癌，行膽囊切除術＋肝方葉部分切除術。對于手術是采用傳統開腹手術還是腹腔鏡手術還存在爭議。筆者認為，XGC應采用傳統開腹手術，理由如下：①膽囊與周圍組織粘連明顯，膽囊三角、膽管等結構很難辨認，腹腔鏡下容易誤傷；②中轉開腹率偏高[2, 23]，本研究中中轉率約為20%；③XGC存在合并內瘺的情況，腔鏡下容易漏診；④XGC常合并膽總管結石，必要時應行膽總管探查術。
3.6 XGC的預后
XGC完整切除膽囊術后預后良好，目前尚無XGC惡變的報道。本研究中的48例患者術后隨訪至今（6個月～9年）無一例復發、惡變。
總之，XGC雖然是一種膽囊良性疾病，但是具有侵襲性，無特異性臨床表現，CT、MRI、B超等檢查不易確診，膽囊壁內結節影有診斷意義；確診靠病理檢查；手術是最有效的治療手段，強調完整切除膽囊，不宜擴大手術范圍，預后良好。
黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cho-lecystitis，XGC）于1976年由McCoy等[1]報道并加以命名，臨床發病率較低，僅占所有膽囊炎性疾病總數的0.7%～13.2% [2]。為加強臨床醫生對該病的認識，筆者將2003年1月至2012年12月期間南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的經病理證實的48例XGC患者的臨床病理資料進行分析總結，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
48例XGC患者中男30例，女18例；發病年齡29～77歲，平均年齡56.5歲。1.2 臨床表現48例患者中，表現為右上腹痛者40例（83.3%），黃疸18例（37.5%），發熱12例（25.0%），有5例患者表現為腹脹、腹瀉、乏力、納差等。查體：右上腹壓痛35例，Murphy征陽性15例，腹膜炎體征5例。12例（25.0%）患者伴發高血脂癥。
1.3 影像學檢查
48例患者中，有45例術前行B超檢查，診斷為膽囊炎42例，其中膽囊炎并膽囊結石38例，膽囊炎并膽囊結石、膽囊占位15例，有9例擬診為膽囊癌；膽總管結石伴膽管擴張3例。有30例行CT檢查，診斷膽囊結石、膽囊炎25例，表現為膽囊體積增大、膽囊壁增厚、增強后均勻強化；診斷膽囊占位11例，表現為膽囊區結構紊亂、膽囊壁不規則增厚、增強掃描后明顯強化，其中6例考慮膽囊癌伴鄰近肝臟浸潤（圖 1）。有22例行MRI檢查，診斷為膽囊炎、膽囊結石18例，表現為膽囊增大，膽囊壁增厚（圖 2）；4例考慮為膽囊癌，表現為膽囊形態不規則，壁不規則增厚，增強后不均勻強化。
圖1
示一56歲男性患者行全腹部CT（平掃＋增強）圖，示膽囊壁不規則增厚模糊，其內密度不均勻并見多發斑片狀高密度影，增強后膽囊壁不均勻強化，鄰近肝左葉及右葉前段動脈期不均勻片狀強化，肝左內葉與膽囊分界欠清。診斷：1.膽囊結石；2.膽囊壁明顯不規則增厚模糊，考慮膽囊癌伴鄰近肝臟浸潤可能。1A：平掃；1B：增強??圖 2 示一43歲女性患者行上腹部MRI（平掃＋增強）圖，示膽囊增大，壁略增厚，其內見多發圓形短T1短T2信號影，大小約0.6～0.9 cm。膽囊窩周圍肝實質呈片狀稍長T2信號影，邊界不清，其余肝實質內未見明確異常信號影。診斷：1.膽囊多發結石、膽囊炎；2.膽囊窩周圍肝實質炎性改變。2A：T1加權；2B：T2加權
Figure1.
A 56 years old man patient took an abdominal CT examination, showing irregular thickening of gallbladder wall, with multiple patchy high density shadow. Gallbladder wall, nearby left lobe of liver and right anterior lobe were uneven reinforced. Diagnosis was carcinoma of gallbladder with adjacent liver infiltration. 1A: Plain scan; 1B: Enhance scan ??Figure 2 A 43 years old female patient took an abdominal MRI examination, showing gallbladder enlargement and slightly thickened wall, with multiple round short T1 and T2 signals. liver parenchyma near gallbladder presented flake long T2 signal with no clear boundary. Diagnosis was gallstones along with cholecystitis. 2A: T1 weighted; 2B: T2 weighted
2 結果
2.1 手術方式及術中情況
本組中33例行開腹膽囊切除術，9例行腹腔鏡膽囊切除術（其中2例中轉開放手術），4例行開腹膽囊切除術＋膽總管切開取石＋T管引流術，2例行膽囊切除術＋肝方葉部分切除術。術中所見，38例患者膽囊水腫，囊壁增厚，與周圍組織粘連明顯；10例患者膽囊炎癥較輕，與周圍組織界限清晰。
2.2 術后病理診斷
48例患者術后均診斷為XGC。肉眼表現：膽囊壁粗糙，壁厚，囊壁切面灰黃色，實性，質軟；鏡下表現：膽囊壁炎性細胞浸潤伴纖維化組織細胞沉積和異物巨細胞反應，見圖 3。
圖3
示一48歲女性XGC患者的術后病理結果（HE×40）。行膽囊切除術＋膽總管切開取石＋T管引流術，術后病理示慢性膽囊炎伴囊壁纖維化、大量慢性炎性細胞浸潤、組織細胞沉積和異物巨細胞反應
Figure3.
A 48 years old female patient with XGC underwent " cholecystectomy, choledocholithotomy and T tube drainage ". Pathological examination(HE×40)showed chronic cholecystitis with cystic wall fibrosis, a large number of chronic inflammatory cell infiltration, tissue deposition and foreign body giant cell reaction
2.3 術后恢復及隨訪情況
術后1例患者出現切口感染，給予抗感染、換藥對癥處理后恢復良好；其余患者正常出院。48例患者術后均恢復良好出院，隨訪至今（6個月～9年），未見復發及惡變。
3 討論
3.1 XGC的發病機制
目前，XGC的病因尚不明確。有學者[3]認為，XGC的病因為結石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅-阿竇（Rokitansky-Aschoff）破裂致膽汁滲入膽囊壁引起組織細胞的增生性反應，膽汁降解為膽固醇和脂質，被吞噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，反復炎癥反應，最終形成黃色肉芽腫。本研究中，48例患者有42例（93.8%）合并膽囊結石或膽總管結石，這一點提示XGC的發病可能與結石相關。另有學者[4]認為，XGC的發病與高血脂癥存在關聯，認為高血脂參與了黃色肉芽腫的形成。本研究中，有12例（25.0%）患者合并高血脂癥，二者之間是否存在關聯尚需進一步研究。
3.2 XGC的臨床表現
XGC的臨床表現無特異性，類似于急慢性膽囊炎、膽囊結石的表現[5]，可表現為右上腹痛、黃疸、發熱等。本研究中主要表現為右上腹痛40例（83.3%），黃疸18例（37.5%），發熱12例（25.0%）。
3.3 XGC的影像學表現
XGC的術前影像學檢查主要有CT、B超、MRI等[6-10]。
3.3.1 CT
XGC的CT表現[11]有：①膽囊壁局限性增厚的低密度單結節病例增強后動脈期呈環形強化，靜脈期緩慢充填；彌漫性增厚病例在增強動脈期表現為典型的“夾心餅干征”，門靜脈期可見低密度多發結節；多結節病例表現為分隔或柵欄狀改變。②膽囊黏膜線一般完整或部分完整。③團塊樣增生病例膽囊腔明顯變窄，但不閉塞。本研究中30例（62.5%）患者術前行CT檢查，主要表現為膽囊壁規則或不規則增厚，增強后均勻強化，無一例患者CT明確診斷為XGC，可見XGC的CT表現尚需進一步總結，以爭取與膽囊炎、膽囊癌等疾病相鑒別。
3.3.2 B超
XGC的超聲表現[9, 12]有：①膽囊壁增厚，以彌漫性增厚為主；②膽囊內壁光滑；③膽囊壁內低回聲結節（黃色肉芽腫）；④膽囊與周圍組織分界不清，易侵犯肝臟。本研究中45例（93.8%）患者行B超檢查，主要診斷為膽囊結石、膽囊占位。膽囊壁內低回聲結節（黃色肉芽腫）有可能成為XGC特征性的B超表現，但是本研究中無一例患者B超描述出該特征，因此，XGC的超聲表現需要引起超聲科醫生的重視。
3.3.2 MRI
黃子星等[13]研究發現，XGC在MRI上常表現為膽囊壁不均勻增厚、壁內出現結節、黏膜線完整并明顯強化、鄰近肝實質動脈期一過性強化。本研究中22例（45.8%）患者術前行MRI檢查，主要表現為膽囊壁增厚及強化，未描述出壁內結節等較特征性表現。
3.4 XGC的診斷
XGC無特異性臨床表現，CT、MRI、B超等影像學檢查有利于發現病灶，最終確診仍然要靠病理學檢查[14-17]。XGC患者的膽囊壁不規則增厚，表面散布黃色結節，可侵犯鄰近組織。顯微鏡下，在膽囊壁急、慢性炎癥背景中可見由泡沫細胞組成的特征性肉芽腫結構，有時伴發膽囊壁的壞死與穿孔。肉芽腫結構是XGC的特征性表現，在CT、MRI、B超等檢查中表現為壁內的結節影。因此，當遇到膽囊壁增厚、與周圍組織界限不清、壁內可見多發結節影時應高度懷疑XGC可能，術中應送快速病理，進一步明確診斷，防止誤診。
3.5 XGC的治療
XGC是一種良性但具有侵襲性的膽囊炎性病變，手術是最有效的治療手段，首選膽囊切除術[18-21]。XGC具有侵犯鄰近臟器的特性，因此，手術應強調完整切除膽囊。少數患者膽囊向肝臟等重要組織臟器浸潤粘連，如果無法分離，則可采取膽囊部分切除術，對于殘壁應用電刀反復灼燒，防止其繼續擴散。本研究中48例患者均完整切除膽囊。XGC雖具有侵襲性，但它只是一種炎性疾病，目前不倡導擴大手術范圍，僅行膽囊切除術，防止造成副損傷。XGC術前易誤診為膽囊癌，擴大切除范圍，造成不必要的損傷，因此，對于術前懷疑XGC的患者術中應行快速病理檢查[22]。本研究中有2例患者誤診為膽囊癌，行膽囊切除術＋肝方葉部分切除術。對于手術是采用傳統開腹手術還是腹腔鏡手術還存在爭議。筆者認為，XGC應采用傳統開腹手術，理由如下：①膽囊與周圍組織粘連明顯，膽囊三角、膽管等結構很難辨認，腹腔鏡下容易誤傷；②中轉開腹率偏高[2, 23]，本研究中中轉率約為20%；③XGC存在合并內瘺的情況，腔鏡下容易漏診；④XGC常合并膽總管結石，必要時應行膽總管探查術。
3.6 XGC的預后
XGC完整切除膽囊術后預后良好，目前尚無XGC惡變的報道。本研究中的48例患者術后隨訪至今（6個月～9年）無一例復發、惡變。
總之，XGC雖然是一種膽囊良性疾病，但是具有侵襲性，無特異性臨床表現，CT、MRI、B超等檢查不易確診，膽囊壁內結節影有診斷意義；確診靠病理檢查；手術是最有效的治療手段，強調完整切除膽囊，不宜擴大手術范圍，預后良好。
