引用本文： 劉龍燦, 劉元波, 臧夢青, 朱珊, 陳博, 李杉珊. 以股直肌支穿支為蒂的逆行股前內側皮瓣臨床應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1502-1506. doi: 10.7507/1002-1892.20160311 復制
目前，下肢皮膚軟組織缺損修復方法很多，包括各種局部帶蒂皮瓣、肌瓣和游離皮瓣等，各有其優缺點和適應證。2008年7月-2015年12月，我們應用以股直肌支穿支為蒂的逆行股前內側皮瓣（distally based anteromedial thigh flap，dAMT）修復下肢皮膚軟組織缺損6例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例。年齡4~55歲，平均34歲。腘窩脂肪肉瘤1例，瘤體大小15 cm×7 cm；膝關節前內側惡性纖維組織細胞瘤1例，瘤體大小12.0 cm×6.5 cm；燒傷后踝關節周圍瘢痕攣縮1例，燒傷后膝關節周圍瘢痕攣縮3例。病程3~28個月，平均13個月。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
患者取仰臥位，連接髂前上棘和髕骨外上緣，畫一直線（AP線），大致相當于大腿外側肌間隔，標記該線中點；本組AP線長26~44 cm，平均39.3 cm。抬高患肢可清晰見到股直肌內側緣輪廓，予以標記；應用超聲多普勒對股前外側區和股直肌內側緣附近的穿支血管進行探測并標記，并與術前CT血管造影檢查結果進行對照。一般選擇股直肌縱向中線作為股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）和股前內側皮瓣（anteromedial thigh flap，AMT）的共同切口，便于血管保護和探查。見圖 1。
圖1
術前體表標記和皮瓣設計??圖 2?dAMT皮瓣手術示意圖DB：旋股外側動脈降支RFB：股直肌支??圖 3?典型病例?術前皮瓣設計?術中見來自股直肌支的2支穿支血管，1支為肌間隔穿支（黃色箭頭），1支為肌皮穿支（黑色箭頭），以肌間隔穿支為蒂掀起皮瓣?術中牽拉股直肌和股外側肌，可見股直肌支來自旋股外側動脈降支?術中皮瓣完全掀起，降支近端已結扎?術后2周皮瓣成活，膝關節伸屈功能改善
Figure1.
Preoperative flap design and skin markers ??Fig. 2 Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dAMT flap DB: Descending branch of the lateral circumflex femoral artery RFB: Rectus femoris branch ??Fig. 3 A typical case ?Preoperative flap design ?Intraoperative view, showing two perforators derived from the rectus femoris branch, including one septocutaneous perforator (yellow arrow) and one musculocutaneous perforator (black arrow); the flap was based on septocutaneous perforator ?Intraoperative view, showing that the rectus femoris branch originated from the descending branch of the lateral circumflex femoral artery ?Intraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the descending branch ?The flap survived completely and the range of flexion and extension of the left knee was improved at 2 weeks after operation
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
本組2例瘢痕患者在修復術前進行供區擴張；其余患者均為一期切取皮瓣完成修復。全麻下，患者取仰臥位。首先明確患者是否可以選擇dAMT皮瓣進行修復。沿股直肌縱向中線切開，達大腿深筋膜下，先向外側剝離，找到外側肌間隔，自皮瓣遠端打開外側肌間隔，由遠端向近端進行剝離，逐步顯露降支，注意保護有可能在外側肌間隔內走行的肌間隔穿支血管，觀察旋股外側動脈降支主要分支情況，包括分布到股前外側區的穿支、股直肌支。此時，由外側向內側進行剝離，觀察有無自股直肌內側緣附近淺出的穿支血管。如果存在穿支血管，則可以通過逆向剝離，明確是否來自股直肌支。如果穿支血管來自股直肌支，具有肉眼可見的血管搏動和良好的伴行靜脈，且股直肌支來自旋股外側動脈降支，則可以選擇dAMT皮瓣。
然后，切除關節周圍病變組織，本組缺損范圍為13 cm×7 cm~24 cm×12 cm。根據缺損大小和形狀設計皮瓣。沿設計線切開dAMT皮瓣，以穿支血管為蒂，掀起皮瓣，在降支發出股直肌支的近端切斷降支（圖 2），向遠端解剖剝離降支遠端血管，直至降支進入股外側肌。為避免過度剝離造成血管痙攣和損害，不選擇在股外側肌內對降支進一步剝離，因此降支進肌點即為皮瓣旋轉點。通過明道（3例）或皮下隧道（3例）將皮瓣移位至受區，觀察皮瓣血運可靠、血管蒂無受壓、打折、扭曲后，關閉切口。本組皮瓣切取范圍為15 cm×8 cm~24 cm×12 cm；血管蒂長度為10~25 cm，平均19.8 cm；皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離8~13 cm，平均11.3 cm；股直肌支穿支包括肌皮穿支3支、肌間隔穿支3支。供區切口直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規抗凝治療3~5 d；術后5 d內定時觀察皮瓣顏色和指壓反應，監測皮瓣血運；術后14 d拆除切口縫線，鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活，受區創面及供區切口均Ⅰ期愈合；無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5~36個月，平均17.8個月。皮瓣顏色、質地和厚度與受區皮膚相似。隨訪期間腫瘤患者無復發，關節周圍瘢痕攣縮患者關節伸屈功能及外觀明顯改善。
3 典型病例
患兒男，7歲。因左膝關節前下方黑痣切除、局部皮瓣移位修復術后皮瓣部分壞死瘢痕形成2年入院。入院檢查：左膝關節外側、前下方增生性瘢痕，膝關節活動輕度受限。手術分兩期完成，為便于皮瓣切取后供區關閉，一期手術在大腿內側埋置200 mL擴張器1枚，10周后擴張完畢；二期手術切除膝關節前下方瘢痕，松解攣縮，缺損面積18 cm×6 cm，切取以股直肌支穿支為蒂的dAMT皮瓣，通過皮下隧道移位修復缺損，皮瓣面積17 cm×9 cm，血管蒂長度15 cm，AP線長31 cm，皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離8.5 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，受區創面及供區切口Ⅰ期愈合。隨訪6個月，皮瓣顏色、質地、色澤與膝關節周圍皮膚相似，膝關節外觀和伸屈功能明顯改善。見圖 3。
4 討論
自1984年宋業光等[1]首次同時提出ALT皮瓣和AMT皮瓣以來，ALT皮瓣已成為修復重建外科常用皮瓣之一，而有關AMT皮瓣的應用報道較少。臨床對AMT皮瓣的解剖學基礎和相關術語一直存在爭議。傳統觀點認為，AMT皮瓣血管蒂是來自旋股外側動脈無名降支的肌間隔穿支血管，回流靜脈為伴行靜脈，神經支配為股神經前皮支[1]。但通過文獻復習發現，AMT皮瓣血管蒂幾乎可以來自股動脈的所有屬支。Koshima等[2]報道了來自股動脈并為縫匠肌和股薄肌提供血液供應的肌肉分支。C?mert等[3]將位于縫匠肌前外側緣和股薄肌后緣之間的區域稱為大腿前內側區，通過解剖研究發現穿支血管的源血管為股動脈，口徑最大的穿支血管位于內收肌和縫匠肌之間的肌間隔。從皮瓣解剖學位置上看，以股動脈穿支為蒂的皮瓣與Baek[4]報道的大腿內側皮瓣更相近，有別于最初宋業光等[1]報道的AMT皮瓣。
股淺動脈被認為是AMT皮瓣穿支血管的又一個源血管，Yu[5]通過對100個AMT皮瓣臨床觀測，共發現了96支穿支血管，其中37支來自股淺動脈，作者認為來自股淺動脈的穿支血管較細小，血管蒂短，臨床意義有限。有關以股淺動脈穿支為蒂的AMT皮瓣報道較少。
旋股外側動脈通常發自股深動脈[6-7]，發出后僅走行較短距離即發出升支、橫支和降支。降支首先在股直肌和股中間肌之間走行，繼而在股外側肌內側緣走行，最后進入股外側肌；降支遠端與來自膝關節動脈網，尤其是膝上外側動脈的血管形成血管吻合，為切取傳統逆行ALT皮瓣（distally based ALT，dALT）奠定了解剖學基礎[8]。降支在走行途中還發出分支營養大腿前方的肌肉和皮膚，其中，營養股直肌的肌肉分支被命名為股直肌支。Xu等[6]首次報道降支可以分成內側支和外側支，并認為外側支為營養皮膚的穿支血管，而內側支通常被命名為降支，向遠端走行，參與構成膝關節動脈網。旋股外側動脈是報道最多的AMT皮瓣穿支血管的源血管，AMT皮瓣的穿支血管可以來自旋股外側動脈主干、降支、降支內側支以及股直肌支；而股直肌支又可以來自旋股外側動脈和降支[9-14]。
以上研究結果提示，AMT皮瓣實際是一個以不同源血管發出的穿支血管為蒂、在大腿前內側區切取的皮瓣大家族，這種現狀造成命名法的混亂和交流不便。我們認為以股直肌內緣為皮瓣軸線、以來自旋股外側動脈穿支為蒂、并在大腿中間3/5段切取的皮瓣可能是真正的AMT皮瓣。雖然，股淺動脈也發出穿支分布到這一區域[9, 14]，但血管蒂較短。而以來自旋股外側動脈穿支為蒂，則血管蒂較長，更適合作為游離皮瓣進行移植[11-12]。有關AMT皮瓣的臨床報道中，其皮瓣的穿支血管多來自旋股外側動脈，這些皮瓣作為一塊獨立的游離皮瓣修復面頸部缺損[14]、作為嵌合和聯合ALT/AMT皮瓣的構成成分[12, 15]，尤其在ALT皮瓣穿支血管缺如、口徑細小或手術損傷情況下，是一個理想的備用皮瓣[14, 16]。
目前關于AMT皮瓣穿支來源和有關術語仍存在分歧，但是結合相關研究結果分析，降支內側支[12, 14]、Cigna等[17]提出的斜支或者Yu [5]提出的股直肌支可能是AMT皮瓣的真正血管蒂。按照Cormack等[18]的描述，降支主要為股前側肌肉提供血液供應，臨床應用中我們也發現降支恒定發出營養股外側肌、股直肌和股中間肌的粗大肌支血管，既往報道的降支外側支有可能是股外側肌肌支，而內側支則有可能是降支主干。Cigna等[17]將分布到AMT皮瓣的分支稱為斜支；由于目前來自降支的斜支作為ALT皮瓣血管蒂已有報道，并被認為是ALT皮瓣研究的最新進展[19]，因此將AMT皮瓣血管蒂定義為斜支有可能進一步增加現有的混亂狀態。Yu等[5, 13]通過臨床觀測，發現AMT皮瓣的血管蒂可以來自旋股外側動脈降支發出的股直肌支或股淺動脈，從血管蒂長度、穿支血管口徑和皮瓣位置分析，作者認為以降支股直肌支來源的穿支為蒂形成的皮瓣才是真正意義上AMT皮瓣，并認為股直肌支可能就是既往報道的旋股外側動脈的無名降支[1]。目前罕見以股直肌支穿支為蒂的dAMT皮瓣的報道。
關于dAMT皮瓣的適應證，首先在掀起一個dALT皮瓣時，如果發現營養ALT區的穿支血管缺如、口徑過細或者穿支血管不慎損傷，則dAMT皮瓣可以作為一個可靠的備用皮瓣。Rozen等[20]報道相鄰血管體區之間存在“穿支血管優勢現象”，對于大腿來說，如果ALT皮瓣穿支血管粗大，則AMT皮瓣穿支血管口徑可能相對較細小，反之亦然。Yu等[5, 13]也闡述了ALT和AMT皮瓣穿支口徑之間存在的互反關系。這些報道進一步論證了dAMT皮瓣可以作為dALT皮瓣的一個可靠備用皮瓣。其次，如果ALT區域因燒傷、創傷等原因造成毀壞，則可以考慮選擇dAMT皮瓣。
相對于dALT皮瓣，dAMT皮瓣的主要優點包括供區更隱蔽，與來自降支的ALT皮瓣穿支血管相比，股直肌支在降支的發出點更靠近近端，因此皮瓣血管蒂更長；學者們發現股直肌支發出的穿支多為肌間隔穿支，即使是肌皮穿支血管，也僅穿過很少的肌肉組織，穿支血管的解剖和顯露較容易[12, 13, 21]。dAMT皮瓣的主要缺點是穿支血管解剖學存在較大變異，如前所述，AMT區域的穿支血管可以來自眾多不同的源血管，雖然股直肌支恒定存在，但是股直肌支皮膚分支卻存在缺如情況[5, 9, 21]，Yu等[21]報道只有51%的大腿存在來自旋股外側動脈降支股直肌支的穿支血管；因此，一旦皮膚穿支缺如，就不能掀起dAMT皮瓣。為了手術安全，我們建議在術前應用超聲多普勒和CT血管造影技術對AMT區域的血管進行探查。此外，文獻也報道在實施傳統dALT皮瓣時，皮瓣易出現靜脈回流障礙，并建議將皮瓣內的靜脈血管與受區的靜脈血管進行吻合，即通過靜脈超回流來解決這一問題[22-24]。本組6例dAMT皮瓣術后沒有出現靜脈回流方面的問題，可能與穿支口徑較為粗大，尤其是由于皮瓣血管蒂較長，無需在股外側肌內對降支遠端進行進一步剝離有關。
綜上述，如果股直肌支來自旋股外側動脈降支，且發出支配股前內側區的皮膚穿支，即可以選擇dAMT皮瓣；dAMT皮瓣也可以作為dALT皮瓣的一個備用皮瓣。
目前，下肢皮膚軟組織缺損修復方法很多，包括各種局部帶蒂皮瓣、肌瓣和游離皮瓣等，各有其優缺點和適應證。2008年7月-2015年12月，我們應用以股直肌支穿支為蒂的逆行股前內側皮瓣（distally based anteromedial thigh flap，dAMT）修復下肢皮膚軟組織缺損6例，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例。年齡4~55歲，平均34歲。腘窩脂肪肉瘤1例，瘤體大小15 cm×7 cm；膝關節前內側惡性纖維組織細胞瘤1例，瘤體大小12.0 cm×6.5 cm；燒傷后踝關節周圍瘢痕攣縮1例，燒傷后膝關節周圍瘢痕攣縮3例。病程3~28個月，平均13個月。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
患者取仰臥位，連接髂前上棘和髕骨外上緣，畫一直線（AP線），大致相當于大腿外側肌間隔，標記該線中點；本組AP線長26~44 cm，平均39.3 cm。抬高患肢可清晰見到股直肌內側緣輪廓，予以標記；應用超聲多普勒對股前外側區和股直肌內側緣附近的穿支血管進行探測并標記，并與術前CT血管造影檢查結果進行對照。一般選擇股直肌縱向中線作為股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）和股前內側皮瓣（anteromedial thigh flap，AMT）的共同切口，便于血管保護和探查。見圖 1。
圖1
術前體表標記和皮瓣設計??圖 2?dAMT皮瓣手術示意圖DB：旋股外側動脈降支RFB：股直肌支??圖 3?典型病例?術前皮瓣設計?術中見來自股直肌支的2支穿支血管，1支為肌間隔穿支（黃色箭頭），1支為肌皮穿支（黑色箭頭），以肌間隔穿支為蒂掀起皮瓣?術中牽拉股直肌和股外側肌，可見股直肌支來自旋股外側動脈降支?術中皮瓣完全掀起，降支近端已結扎?術后2周皮瓣成活，膝關節伸屈功能改善
Figure1.
Preoperative flap design and skin markers ??Fig. 2 Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dAMT flap DB: Descending branch of the lateral circumflex femoral artery RFB: Rectus femoris branch ??Fig. 3 A typical case ?Preoperative flap design ?Intraoperative view, showing two perforators derived from the rectus femoris branch, including one septocutaneous perforator (yellow arrow) and one musculocutaneous perforator (black arrow); the flap was based on septocutaneous perforator ?Intraoperative view, showing that the rectus femoris branch originated from the descending branch of the lateral circumflex femoral artery ?Intraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the descending branch ?The flap survived completely and the range of flexion and extension of the left knee was improved at 2 weeks after operation
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
本組2例瘢痕患者在修復術前進行供區擴張；其余患者均為一期切取皮瓣完成修復。全麻下，患者取仰臥位。首先明確患者是否可以選擇dAMT皮瓣進行修復。沿股直肌縱向中線切開，達大腿深筋膜下，先向外側剝離，找到外側肌間隔，自皮瓣遠端打開外側肌間隔，由遠端向近端進行剝離，逐步顯露降支，注意保護有可能在外側肌間隔內走行的肌間隔穿支血管，觀察旋股外側動脈降支主要分支情況，包括分布到股前外側區的穿支、股直肌支。此時，由外側向內側進行剝離，觀察有無自股直肌內側緣附近淺出的穿支血管。如果存在穿支血管，則可以通過逆向剝離，明確是否來自股直肌支。如果穿支血管來自股直肌支，具有肉眼可見的血管搏動和良好的伴行靜脈，且股直肌支來自旋股外側動脈降支，則可以選擇dAMT皮瓣。
然后，切除關節周圍病變組織，本組缺損范圍為13 cm×7 cm~24 cm×12 cm。根據缺損大小和形狀設計皮瓣。沿設計線切開dAMT皮瓣，以穿支血管為蒂，掀起皮瓣，在降支發出股直肌支的近端切斷降支（圖 2），向遠端解剖剝離降支遠端血管，直至降支進入股外側肌。為避免過度剝離造成血管痙攣和損害，不選擇在股外側肌內對降支進一步剝離，因此降支進肌點即為皮瓣旋轉點。通過明道（3例）或皮下隧道（3例）將皮瓣移位至受區，觀察皮瓣血運可靠、血管蒂無受壓、打折、扭曲后，關閉切口。本組皮瓣切取范圍為15 cm×8 cm~24 cm×12 cm；血管蒂長度為10~25 cm，平均19.8 cm；皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離8~13 cm，平均11.3 cm；股直肌支穿支包括肌皮穿支3支、肌間隔穿支3支。供區切口直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后常規抗凝治療3~5 d；術后5 d內定時觀察皮瓣顏色和指壓反應，監測皮瓣血運；術后14 d拆除切口縫線，鼓勵患者下地活動。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活，受區創面及供區切口均Ⅰ期愈合；無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間5~36個月，平均17.8個月。皮瓣顏色、質地和厚度與受區皮膚相似。隨訪期間腫瘤患者無復發，關節周圍瘢痕攣縮患者關節伸屈功能及外觀明顯改善。
3 典型病例
患兒男，7歲。因左膝關節前下方黑痣切除、局部皮瓣移位修復術后皮瓣部分壞死瘢痕形成2年入院。入院檢查：左膝關節外側、前下方增生性瘢痕，膝關節活動輕度受限。手術分兩期完成，為便于皮瓣切取后供區關閉，一期手術在大腿內側埋置200 mL擴張器1枚，10周后擴張完畢；二期手術切除膝關節前下方瘢痕，松解攣縮，缺損面積18 cm×6 cm，切取以股直肌支穿支為蒂的dAMT皮瓣，通過皮下隧道移位修復缺損，皮瓣面積17 cm×9 cm，血管蒂長度15 cm，AP線長31 cm，皮瓣旋轉點至髕骨外上緣距離8.5 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，受區創面及供區切口Ⅰ期愈合。隨訪6個月，皮瓣顏色、質地、色澤與膝關節周圍皮膚相似，膝關節外觀和伸屈功能明顯改善。見圖 3。
4 討論
自1984年宋業光等[1]首次同時提出ALT皮瓣和AMT皮瓣以來，ALT皮瓣已成為修復重建外科常用皮瓣之一，而有關AMT皮瓣的應用報道較少。臨床對AMT皮瓣的解剖學基礎和相關術語一直存在爭議。傳統觀點認為，AMT皮瓣血管蒂是來自旋股外側動脈無名降支的肌間隔穿支血管，回流靜脈為伴行靜脈，神經支配為股神經前皮支[1]。但通過文獻復習發現，AMT皮瓣血管蒂幾乎可以來自股動脈的所有屬支。Koshima等[2]報道了來自股動脈并為縫匠肌和股薄肌提供血液供應的肌肉分支。C?mert等[3]將位于縫匠肌前外側緣和股薄肌后緣之間的區域稱為大腿前內側區，通過解剖研究發現穿支血管的源血管為股動脈，口徑最大的穿支血管位于內收肌和縫匠肌之間的肌間隔。從皮瓣解剖學位置上看，以股動脈穿支為蒂的皮瓣與Baek[4]報道的大腿內側皮瓣更相近，有別于最初宋業光等[1]報道的AMT皮瓣。
股淺動脈被認為是AMT皮瓣穿支血管的又一個源血管，Yu[5]通過對100個AMT皮瓣臨床觀測，共發現了96支穿支血管，其中37支來自股淺動脈，作者認為來自股淺動脈的穿支血管較細小，血管蒂短，臨床意義有限。有關以股淺動脈穿支為蒂的AMT皮瓣報道較少。
旋股外側動脈通常發自股深動脈[6-7]，發出后僅走行較短距離即發出升支、橫支和降支。降支首先在股直肌和股中間肌之間走行，繼而在股外側肌內側緣走行，最后進入股外側肌；降支遠端與來自膝關節動脈網，尤其是膝上外側動脈的血管形成血管吻合，為切取傳統逆行ALT皮瓣（distally based ALT，dALT）奠定了解剖學基礎[8]。降支在走行途中還發出分支營養大腿前方的肌肉和皮膚，其中，營養股直肌的肌肉分支被命名為股直肌支。Xu等[6]首次報道降支可以分成內側支和外側支，并認為外側支為營養皮膚的穿支血管，而內側支通常被命名為降支，向遠端走行，參與構成膝關節動脈網。旋股外側動脈是報道最多的AMT皮瓣穿支血管的源血管，AMT皮瓣的穿支血管可以來自旋股外側動脈主干、降支、降支內側支以及股直肌支；而股直肌支又可以來自旋股外側動脈和降支[9-14]。
以上研究結果提示，AMT皮瓣實際是一個以不同源血管發出的穿支血管為蒂、在大腿前內側區切取的皮瓣大家族，這種現狀造成命名法的混亂和交流不便。我們認為以股直肌內緣為皮瓣軸線、以來自旋股外側動脈穿支為蒂、并在大腿中間3/5段切取的皮瓣可能是真正的AMT皮瓣。雖然，股淺動脈也發出穿支分布到這一區域[9, 14]，但血管蒂較短。而以來自旋股外側動脈穿支為蒂，則血管蒂較長，更適合作為游離皮瓣進行移植[11-12]。有關AMT皮瓣的臨床報道中，其皮瓣的穿支血管多來自旋股外側動脈，這些皮瓣作為一塊獨立的游離皮瓣修復面頸部缺損[14]、作為嵌合和聯合ALT/AMT皮瓣的構成成分[12, 15]，尤其在ALT皮瓣穿支血管缺如、口徑細小或手術損傷情況下，是一個理想的備用皮瓣[14, 16]。
目前關于AMT皮瓣穿支來源和有關術語仍存在分歧，但是結合相關研究結果分析，降支內側支[12, 14]、Cigna等[17]提出的斜支或者Yu [5]提出的股直肌支可能是AMT皮瓣的真正血管蒂。按照Cormack等[18]的描述，降支主要為股前側肌肉提供血液供應，臨床應用中我們也發現降支恒定發出營養股外側肌、股直肌和股中間肌的粗大肌支血管，既往報道的降支外側支有可能是股外側肌肌支，而內側支則有可能是降支主干。Cigna等[17]將分布到AMT皮瓣的分支稱為斜支；由于目前來自降支的斜支作為ALT皮瓣血管蒂已有報道，并被認為是ALT皮瓣研究的最新進展[19]，因此將AMT皮瓣血管蒂定義為斜支有可能進一步增加現有的混亂狀態。Yu等[5, 13]通過臨床觀測，發現AMT皮瓣的血管蒂可以來自旋股外側動脈降支發出的股直肌支或股淺動脈，從血管蒂長度、穿支血管口徑和皮瓣位置分析，作者認為以降支股直肌支來源的穿支為蒂形成的皮瓣才是真正意義上AMT皮瓣，并認為股直肌支可能就是既往報道的旋股外側動脈的無名降支[1]。目前罕見以股直肌支穿支為蒂的dAMT皮瓣的報道。
關于dAMT皮瓣的適應證，首先在掀起一個dALT皮瓣時，如果發現營養ALT區的穿支血管缺如、口徑過細或者穿支血管不慎損傷，則dAMT皮瓣可以作為一個可靠的備用皮瓣。Rozen等[20]報道相鄰血管體區之間存在“穿支血管優勢現象”，對于大腿來說，如果ALT皮瓣穿支血管粗大，則AMT皮瓣穿支血管口徑可能相對較細小，反之亦然。Yu等[5, 13]也闡述了ALT和AMT皮瓣穿支口徑之間存在的互反關系。這些報道進一步論證了dAMT皮瓣可以作為dALT皮瓣的一個可靠備用皮瓣。其次，如果ALT區域因燒傷、創傷等原因造成毀壞，則可以考慮選擇dAMT皮瓣。
相對于dALT皮瓣，dAMT皮瓣的主要優點包括供區更隱蔽，與來自降支的ALT皮瓣穿支血管相比，股直肌支在降支的發出點更靠近近端，因此皮瓣血管蒂更長；學者們發現股直肌支發出的穿支多為肌間隔穿支，即使是肌皮穿支血管，也僅穿過很少的肌肉組織，穿支血管的解剖和顯露較容易[12, 13, 21]。dAMT皮瓣的主要缺點是穿支血管解剖學存在較大變異，如前所述，AMT區域的穿支血管可以來自眾多不同的源血管，雖然股直肌支恒定存在，但是股直肌支皮膚分支卻存在缺如情況[5, 9, 21]，Yu等[21]報道只有51%的大腿存在來自旋股外側動脈降支股直肌支的穿支血管；因此，一旦皮膚穿支缺如，就不能掀起dAMT皮瓣。為了手術安全，我們建議在術前應用超聲多普勒和CT血管造影技術對AMT區域的血管進行探查。此外，文獻也報道在實施傳統dALT皮瓣時，皮瓣易出現靜脈回流障礙，并建議將皮瓣內的靜脈血管與受區的靜脈血管進行吻合，即通過靜脈超回流來解決這一問題[22-24]。本組6例dAMT皮瓣術后沒有出現靜脈回流方面的問題，可能與穿支口徑較為粗大，尤其是由于皮瓣血管蒂較長，無需在股外側肌內對降支遠端進行進一步剝離有關。
綜上述，如果股直肌支來自旋股外側動脈降支，且發出支配股前內側區的皮膚穿支，即可以選擇dAMT皮瓣；dAMT皮瓣也可以作為dALT皮瓣的一個備用皮瓣。
