引用本文： 潘子杰, 崔翔, 朱艷風, 齊紅哲, 陳華, 唐佩福. 后外側入路在雙踝及三踝骨折治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1488-1492. doi: 10.7507/1002-1892.20160308 復制
后踝在維持踝關節穩定性方面起到重要作用，當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節面超過25%~35%時，骨折端必須有效固定[1-3]。目前，臨床常采用空心螺釘由前向后固定后踝骨折塊[4-5]，但存在無法有效暴露骨折斷端，復位難度大，容易導致后踝復位不良等缺陷，臨床應用有一定局限性。我院自2013年1月起采用踝后外側入路同時完成后踝和外踝固定，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①合并外踝、后踝的雙踝骨折或三踝骨折；②踝關節CT示后踝骨折塊累及負重面達25%以上。排除標準：①可能存在感染的開放性骨折；②Pilon骨折。2013年1月-2015年6月，共47例踝關節骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男16例，女31例；年齡25~65歲，平均47.7歲。左側21例，右側26例。致傷原因：扭傷32例，交通事故傷15例。骨折按照Lauge-Hansen分型[6]：旋前外展型11例，旋后外旋型36例。雙踝骨折9例，三踝骨折38例。所有患者術前均行CT平掃及三維重建檢查，評價后踝骨折塊累及負重關節面情況、位置、位移及粉碎程度，其中后踝骨折塊累及負重關節面25%~35% 7例，后踝骨折塊累及負重關節面35%以上11例，后踝粉碎性骨折9例。本組新鮮骨折44例，受傷至手術時間8 h~7 d，平均4 d；陳舊性骨折3例，受傷至手術時間分別為43、58、62 d。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（17例）或神經阻滯麻醉（30例），常規上氣囊止血帶后手術。操作順序：首先，患者取健側臥位，完成外踝和后踝顯露及固定；然后，合并內踝骨折者更換為平臥位，完成內踝固定。
于腓骨與跟腱之間行后外側縱弧形切口，切口位置根據外踝骨折線位置及所需鋼板長度確定，遠端不超過外踝尖，避免損傷固定腓骨長短肌的腱鞘。切開皮膚、皮下，用骨膜剝離子作皮下鈍性分離，保護并牽開腓腸神經分支。銳性切開腓骨長短肌腱鞘，將腓骨長短肌肌腱向內側牽開，顯露外踝后方，銳性切開骨膜，作骨膜下內外側游離，將皮膚、皮下、腱鞘、骨膜整體向外側推開，充分暴露外踝骨折部位。用撐開鉗深入骨折斷端，撐開骨折恢復外踝長度；去除撐開鉗，用骨膜剝離子或點式復位鉗復位糾正成角及旋轉移位，并完成臨時固定，采用后外側防滑鋼板固定。然后將腓骨長短肌向外側牽開，切開后深筋膜間室筋膜并打開后深間室，將
外踝及后踝骨折固定后，38例合并內踝骨折者更換為平臥位，行前內側切口顯露骨折斷端，復位并予以克氏針臨時固定，透視下復位滿意后沿導針方向擰入2枚4.0 mm空心螺釘；其中12例內踝剪切骨折（骨折線垂直型）在空心螺釘內固定基礎上，附加內踝支撐鋼板固定。常規Hook試驗檢查下脛腓聯合是否分離，發現下脛腓聯合分離或不穩定者（28例），在脛骨遠端關節面向上2~3 cm處用1枚3.5 mm皮質骨螺釘固定，保證下脛腓聯合的穩定。見圖 1。
圖1
手術操作過程?后外側切口體表投影?切開皮下后使用骨膜剝離子鈍性分離皮下?顯露外踝骨折，撐開鉗撐開恢復外踝長度?防滑鋼板固定外踝骨折?顯露后踝骨折?空心螺釘導針臨時固定后踝骨折?術中X線片示后踝骨折塊復位，脛骨遠端關節面恢復平整?利用空心螺釘從后向前固定后踝骨折?固定內踝骨折??圖 2?患者，男，34歲，扭傷致右踝關節旋后外旋型三踝骨折?、?術前正側位X線片?、?術后2 d正側位X線片?、?術后1年正側位X線片?術后1年功能位像，踝關節活動良好
Figure1.
Operation procedure ?Surface projection of the incision of posterolateral approach ?Using the periosteal raspatory to dissect the subcutaneous tissue bluntly after incising the skin ?View of the lateral malleolus fracture, using the opening plier to recover the length of fibula ?Fixing lateral malleolus fracture witph antiglide plate ?View of the posterior malleolus fracture ?Fixing posterior malleolus fractures provisionally with the guide pins of cannulated screw ?X-ray film during operation, showing that posterior malleolus fracture was fixed and the joint surface was recovered to smooth ?Fixation of posterior malleolus fracture with two cannulated screws ?Fixing the medial malleolus fracture during operatrion ??Fig. 2 A 34-year-old male patient with trimalleolar fractures of the right ankle joint (supination-external rotation type) ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ?Functional position of the ankle joint at 12 months after operation, showing good motor function of the ankle joint
1.4 術后處理
術后常規石膏托或支具保護踝關節于功能位6~8周，保護軟組織防止跟腱攣縮。術后6~8周常規取出28例患者的皮質骨螺釘。術后第1天即行踝關節活動度被動練習，2周后拆線。術后1、2、3、6、12個月常規行X線片檢查，根據骨折愈合情況決定負重時間。
2 結果
本組手術時間60~100 min，平均80 min；術中出血量50~100 mL，平均72 mL。術后第2天CT檢查后踝骨折塊均達解剖復位（脛骨遠端關節面移位 < 1 mm）。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成及腓腸神經損傷等手術相關并發癥發生。47例均獲隨訪，隨訪時間12~20個月，平均16個月。術后未發生復位丟失及內固定失效等情況。骨折愈合時間16~26周，平均20周。末次隨訪時，患者行走正常；與健側相比，患側踝關節主動背伸活動度較健側踝關節活動度 < 5°者43例（91.5%），5~10°者4例（8.5%）；踝關節被動背伸活動度 < 5°者44例（93.6%），5~10°者3例（6.4%）。末次隨訪時，采用Olerud-Molander評分系統[7]對患者踝關節功能進行評價，獲優40例，良5例，可2例，優良率95.7%。其中后踝采用T型鎖定鋼板固定者優良率達91.6%，1/3管型鋼板固定者優良率達100%，空心螺釘固定者優良率達96%。見圖 2。
3 討論
三踝骨折是踝關節骨折中較嚴重的類型，踝關節的穩定性及周圍軟組織受到嚴重破壞，術后恢復時間長，如不能有效固定，對遠期踝關節功能影響嚴重。我院采取后外側入路同時顯露及固定外踝、后踝，獲得了良好的治療效果。
3.1 后外側入路在外踝固定中的優勢
外踝骨折傳統入路為外側縱切口，但腓骨遠端外側軟組織薄弱，植入鋼板后切口張力較大，縫合困難，特別是對于組織水腫患者，強行縫合后容易引起組織壞死，發生感染的風險較高，術前需長時間消腫，增加了患者住院時間及住院費用。Talbot等[8]采用此手術方式治療踝關節骨折過程中發現，相比傳統入路，后外側入路可使外踝骨折獲得更良好的軟組織覆蓋。我們在術中采取骨膜下剝離，使皮膚至骨膜的全層軟組織作為整體向外側牽開，最大限度保護了軟組織的血運，腓骨固定鋼板為防滑鋼板設計，置于腓骨后側，軟組織覆蓋容易，切口容易閉合，與Talbot等的結論一致。Minihane等[9]及Schaffer等[10]通過生物力學研究發現，對于同時伴隨骨質疏松的腓骨遠端短斜形骨折患者，后側防滑鋼板固定的生物力學強度明顯優于外側鎖定鋼板。
3.2 后外側入路在后踝固定中的優勢
傳統經皮微創由前向后空心螺釘固定后踝骨折存在明顯缺陷：①對于后踝骨折塊較大（累及35%以上負重關節面）的患者，單純空心螺釘內固定強度較低，很難達到堅強固定的要求；②當后踝骨折塊粉碎時，骨折的完整性受到破壞，不能通過間接復位得到滿意復位效果；③當后踝骨折塊中間存在軟組織卡壓時，將導致后踝復位不良，間接復位無法清除骨折塊內卡壓的軟組織、血腫或瘢痕組織，尤其在陳舊性后踝關節骨折的病例中，不能應用該方法進行后踝骨折的復位及固定；④后踝關節面間接復位的平整性劣于直視下復位，術中復位后透視常見脛骨后下關節面復位不良，出現明顯臺階樣改變，需要多次調整復位，延長手術時間[11]；⑤空心螺釘螺紋長度最短為16 mm，當后踝骨折塊較小時，無法實現螺紋完全通過骨折線對斷端加壓，或者將螺紋完全通過骨折線時空心螺釘前段會突破后踝皮質，造成活動后對跟腱的磨損。
我們采用后外側入路可清楚地顯露后踝骨折塊，實現直視下骨折復位與固定，術中可有效清除骨折斷端卡壓的軟組織及血腫，提高了復位的精準度，有利于達到解剖復位的要求。空心螺釘從后向前固定方式，可保證螺紋完全通過骨折斷端，實現斷端加壓。同時，在空心螺釘無法實現有效固定的情況下，如后踝粉碎性骨折，后外側入路還可采取后踝支撐鋼板的內固定方式，實現后踝骨折的加壓，提高固定強度，防止后踝骨折塊在后期康復鍛煉過程中出現移位及內固定失效的情況。
3.3 后外側入路手術的經驗
傳統踝關節手術全程都采取俯臥位，但Talbot等[8]及Tornetta等[12]在實際操作過程中發現俯臥位增加了內踝復位及固定的難度，并且在不采取全麻的情況下，患者術中容易出現不適，尤其在時間較長的手術中。對此我們一般采取健側臥位，如患者同時合并內踝骨折，在復位內踝骨折時可由側臥位轉變為平臥或半平臥位，方便內踝的顯露及固定，并且減輕了患者在術中因體位出現的不適感。
在后外側入路中，小隱靜脈和腓腸神經在切口內斜形走向后外側，術中有可能造成損傷。Webb等[13]和Lawrence等[14]報道發現，如在術中損傷腓腸神經，可導致術后患足麻木等手術并發癥。我們在手術過程中遇到小隱靜脈在外踝關節平面的多個分支，常規予以結扎切斷。術中切開皮膚及皮下后，采用骨膜剝離子鈍性分離皮下組織，將腓腸神經及其分支推向內側并予以保護，術中不做過多的軟組織剝離，在銳性切開及分離外踝骨膜后，將皮膚至骨膜的全部軟組織作為整體向內外側牽開，可有效降低腓腸神經損傷的可能性，并且最大程度保護了皮膚血供，避免術后出現切口皮膚壞死。
另外，有報道顯示腓骨后側放置的鋼板、螺釘對腓骨長肌有潛在的磨損[15]，少數患者可能會發生腓骨長肌炎而導致踝關節痛；也有報道稱后外側入路增加復雜區域疼痛綜合征的發生率[16]。但目前我院類似病例仍較少，以上情況在本組中未發現，需進一步擴大病例數量及跟蹤隨訪明確療效。
后踝在維持踝關節穩定性方面起到重要作用，當后踝骨折塊累及脛骨遠端關節面超過25%~35%時，骨折端必須有效固定[1-3]。目前，臨床常采用空心螺釘由前向后固定后踝骨折塊[4-5]，但存在無法有效暴露骨折斷端，復位難度大，容易導致后踝復位不良等缺陷，臨床應用有一定局限性。我院自2013年1月起采用踝后外側入路同時完成后踝和外踝固定，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①合并外踝、后踝的雙踝骨折或三踝骨折；②踝關節CT示后踝骨折塊累及負重面達25%以上。排除標準：①可能存在感染的開放性骨折；②Pilon骨折。2013年1月-2015年6月，共47例踝關節骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男16例，女31例；年齡25~65歲，平均47.7歲。左側21例，右側26例。致傷原因：扭傷32例，交通事故傷15例。骨折按照Lauge-Hansen分型[6]：旋前外展型11例，旋后外旋型36例。雙踝骨折9例，三踝骨折38例。所有患者術前均行CT平掃及三維重建檢查，評價后踝骨折塊累及負重關節面情況、位置、位移及粉碎程度，其中后踝骨折塊累及負重關節面25%~35% 7例，后踝骨折塊累及負重關節面35%以上11例，后踝粉碎性骨折9例。本組新鮮骨折44例，受傷至手術時間8 h~7 d，平均4 d；陳舊性骨折3例，受傷至手術時間分別為43、58、62 d。
1.3 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（17例）或神經阻滯麻醉（30例），常規上氣囊止血帶后手術。操作順序：首先，患者取健側臥位，完成外踝和后踝顯露及固定；然后，合并內踝骨折者更換為平臥位，完成內踝固定。
于腓骨與跟腱之間行后外側縱弧形切口，切口位置根據外踝骨折線位置及所需鋼板長度確定，遠端不超過外踝尖，避免損傷固定腓骨長短肌的腱鞘。切開皮膚、皮下，用骨膜剝離子作皮下鈍性分離，保護并牽開腓腸神經分支。銳性切開腓骨長短肌腱鞘，將腓骨長短肌肌腱向內側牽開，顯露外踝后方，銳性切開骨膜，作骨膜下內外側游離，將皮膚、皮下、腱鞘、骨膜整體向外側推開，充分暴露外踝骨折部位。用撐開鉗深入骨折斷端，撐開骨折恢復外踝長度；去除撐開鉗，用骨膜剝離子或點式復位鉗復位糾正成角及旋轉移位，并完成臨時固定，采用后外側防滑鋼板固定。然后將腓骨長短肌向外側牽開，切開后深筋膜間室筋膜并打開后深間室，將
外踝及后踝骨折固定后，38例合并內踝骨折者更換為平臥位，行前內側切口顯露骨折斷端，復位并予以克氏針臨時固定，透視下復位滿意后沿導針方向擰入2枚4.0 mm空心螺釘；其中12例內踝剪切骨折（骨折線垂直型）在空心螺釘內固定基礎上，附加內踝支撐鋼板固定。常規Hook試驗檢查下脛腓聯合是否分離，發現下脛腓聯合分離或不穩定者（28例），在脛骨遠端關節面向上2~3 cm處用1枚3.5 mm皮質骨螺釘固定，保證下脛腓聯合的穩定。見圖 1。
圖1
手術操作過程?后外側切口體表投影?切開皮下后使用骨膜剝離子鈍性分離皮下?顯露外踝骨折，撐開鉗撐開恢復外踝長度?防滑鋼板固定外踝骨折?顯露后踝骨折?空心螺釘導針臨時固定后踝骨折?術中X線片示后踝骨折塊復位，脛骨遠端關節面恢復平整?利用空心螺釘從后向前固定后踝骨折?固定內踝骨折??圖 2?患者，男，34歲，扭傷致右踝關節旋后外旋型三踝骨折?、?術前正側位X線片?、?術后2 d正側位X線片?、?術后1年正側位X線片?術后1年功能位像，踝關節活動良好
Figure1.
Operation procedure ?Surface projection of the incision of posterolateral approach ?Using the periosteal raspatory to dissect the subcutaneous tissue bluntly after incising the skin ?View of the lateral malleolus fracture, using the opening plier to recover the length of fibula ?Fixing lateral malleolus fracture witph antiglide plate ?View of the posterior malleolus fracture ?Fixing posterior malleolus fractures provisionally with the guide pins of cannulated screw ?X-ray film during operation, showing that posterior malleolus fracture was fixed and the joint surface was recovered to smooth ?Fixation of posterior malleolus fracture with two cannulated screws ?Fixing the medial malleolus fracture during operatrion ??Fig. 2 A 34-year-old male patient with trimalleolar fractures of the right ankle joint (supination-external rotation type) ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ?, ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation ?Functional position of the ankle joint at 12 months after operation, showing good motor function of the ankle joint
1.4 術后處理
術后常規石膏托或支具保護踝關節于功能位6~8周，保護軟組織防止跟腱攣縮。術后6~8周常規取出28例患者的皮質骨螺釘。術后第1天即行踝關節活動度被動練習，2周后拆線。術后1、2、3、6、12個月常規行X線片檢查，根據骨折愈合情況決定負重時間。
2 結果
本組手術時間60~100 min，平均80 min；術中出血量50~100 mL，平均72 mL。術后第2天CT檢查后踝骨折塊均達解剖復位（脛骨遠端關節面移位 < 1 mm）。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成及腓腸神經損傷等手術相關并發癥發生。47例均獲隨訪，隨訪時間12~20個月，平均16個月。術后未發生復位丟失及內固定失效等情況。骨折愈合時間16~26周，平均20周。末次隨訪時，患者行走正常；與健側相比，患側踝關節主動背伸活動度較健側踝關節活動度 < 5°者43例（91.5%），5~10°者4例（8.5%）；踝關節被動背伸活動度 < 5°者44例（93.6%），5~10°者3例（6.4%）。末次隨訪時，采用Olerud-Molander評分系統[7]對患者踝關節功能進行評價，獲優40例，良5例，可2例，優良率95.7%。其中后踝采用T型鎖定鋼板固定者優良率達91.6%，1/3管型鋼板固定者優良率達100%，空心螺釘固定者優良率達96%。見圖 2。
3 討論
三踝骨折是踝關節骨折中較嚴重的類型，踝關節的穩定性及周圍軟組織受到嚴重破壞，術后恢復時間長，如不能有效固定，對遠期踝關節功能影響嚴重。我院采取后外側入路同時顯露及固定外踝、后踝，獲得了良好的治療效果。
3.1 后外側入路在外踝固定中的優勢
外踝骨折傳統入路為外側縱切口，但腓骨遠端外側軟組織薄弱，植入鋼板后切口張力較大，縫合困難，特別是對于組織水腫患者，強行縫合后容易引起組織壞死，發生感染的風險較高，術前需長時間消腫，增加了患者住院時間及住院費用。Talbot等[8]采用此手術方式治療踝關節骨折過程中發現，相比傳統入路，后外側入路可使外踝骨折獲得更良好的軟組織覆蓋。我們在術中采取骨膜下剝離，使皮膚至骨膜的全層軟組織作為整體向外側牽開，最大限度保護了軟組織的血運，腓骨固定鋼板為防滑鋼板設計，置于腓骨后側，軟組織覆蓋容易，切口容易閉合，與Talbot等的結論一致。Minihane等[9]及Schaffer等[10]通過生物力學研究發現，對于同時伴隨骨質疏松的腓骨遠端短斜形骨折患者，后側防滑鋼板固定的生物力學強度明顯優于外側鎖定鋼板。
3.2 后外側入路在后踝固定中的優勢
傳統經皮微創由前向后空心螺釘固定后踝骨折存在明顯缺陷：①對于后踝骨折塊較大（累及35%以上負重關節面）的患者，單純空心螺釘內固定強度較低，很難達到堅強固定的要求；②當后踝骨折塊粉碎時，骨折的完整性受到破壞，不能通過間接復位得到滿意復位效果；③當后踝骨折塊中間存在軟組織卡壓時，將導致后踝復位不良，間接復位無法清除骨折塊內卡壓的軟組織、血腫或瘢痕組織，尤其在陳舊性后踝關節骨折的病例中，不能應用該方法進行后踝骨折的復位及固定；④后踝關節面間接復位的平整性劣于直視下復位，術中復位后透視常見脛骨后下關節面復位不良，出現明顯臺階樣改變，需要多次調整復位，延長手術時間[11]；⑤空心螺釘螺紋長度最短為16 mm，當后踝骨折塊較小時，無法實現螺紋完全通過骨折線對斷端加壓，或者將螺紋完全通過骨折線時空心螺釘前段會突破后踝皮質，造成活動后對跟腱的磨損。
我們采用后外側入路可清楚地顯露后踝骨折塊，實現直視下骨折復位與固定，術中可有效清除骨折斷端卡壓的軟組織及血腫，提高了復位的精準度，有利于達到解剖復位的要求。空心螺釘從后向前固定方式，可保證螺紋完全通過骨折斷端，實現斷端加壓。同時，在空心螺釘無法實現有效固定的情況下，如后踝粉碎性骨折，后外側入路還可采取后踝支撐鋼板的內固定方式，實現后踝骨折的加壓，提高固定強度，防止后踝骨折塊在后期康復鍛煉過程中出現移位及內固定失效的情況。
3.3 后外側入路手術的經驗
傳統踝關節手術全程都采取俯臥位，但Talbot等[8]及Tornetta等[12]在實際操作過程中發現俯臥位增加了內踝復位及固定的難度，并且在不采取全麻的情況下，患者術中容易出現不適，尤其在時間較長的手術中。對此我們一般采取健側臥位，如患者同時合并內踝骨折，在復位內踝骨折時可由側臥位轉變為平臥或半平臥位，方便內踝的顯露及固定，并且減輕了患者在術中因體位出現的不適感。
在后外側入路中，小隱靜脈和腓腸神經在切口內斜形走向后外側，術中有可能造成損傷。Webb等[13]和Lawrence等[14]報道發現，如在術中損傷腓腸神經，可導致術后患足麻木等手術并發癥。我們在手術過程中遇到小隱靜脈在外踝關節平面的多個分支，常規予以結扎切斷。術中切開皮膚及皮下后，采用骨膜剝離子鈍性分離皮下組織，將腓腸神經及其分支推向內側并予以保護，術中不做過多的軟組織剝離，在銳性切開及分離外踝骨膜后，將皮膚至骨膜的全部軟組織作為整體向內外側牽開，可有效降低腓腸神經損傷的可能性，并且最大程度保護了皮膚血供，避免術后出現切口皮膚壞死。
另外，有報道顯示腓骨后側放置的鋼板、螺釘對腓骨長肌有潛在的磨損[15]，少數患者可能會發生腓骨長肌炎而導致踝關節痛；也有報道稱后外側入路增加復雜區域疼痛綜合征的發生率[16]。但目前我院類似病例仍較少，以上情況在本組中未發現，需進一步擴大病例數量及跟蹤隨訪明確療效。
