引用本文： 程聰, 任士友, 陳鵬, 江長青, 張文濤. 內側半月板損傷對前交叉韌帶重建后失效的診斷意義. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 558-561. doi: 10.7507/1002-1892.20160113 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷會導致關節功能性前向及旋轉不穩定，并且可能對關節軟骨和半月板造成損傷。因此，對于ACL損傷后膝關節不穩或保守治療無效者需行手術重建。目前鮮有ACL重建失效判斷指標的相關報道[1]。Murawski等[2]報道約63%的ACL翻修術患者伴有內側半月板損傷；Indelicato等[3]發現約2/3的初次ACL損傷患者合并內側半月板損傷。我們在臨床實踐中也發現，ACL重建術后出現內側半月板損傷時，如無外傷史，則可能是重建ACL失效，提示通過內側半月板損傷可能判斷重建ACL是否失效。為此，本研究對ACL重建術后隨訪患者采用KT-2000關節動度儀（MED metric公司，美國）檢查屈膝30°時雙膝脛骨前移距離差值，根據MRI檢查結果將患者分為內側半月板損傷者與未損傷者，比較其差異，探討內側半月板損傷及重建ACL失效間的特異相關性以及臨床診斷意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者接受單膝單束或雙束ACL重建術；②術后無外傷史。排除標準：①患肢曾接受其他韌帶和半月板修復術；②合并其他嚴重消耗性疾病或影響手術愈合疾病者；③對側膝關節合并韌帶、半月板或軟骨損傷。
2011年3月－2015年12月，共117例隨訪患者符合選擇標準納入研究。其中56例MRI檢查示內側半月板損傷者作為試驗組，61例無損傷者作為對照組。
1.2 一般資料
試驗組：男39例，女17例；手術時年齡18～39歲，平均23.2歲。左膝22例，右膝34例。單束ACL重建術31例，雙束ACL重建術25例。術后至本次隨訪時間為3～21個月，平均10.1個月。其中24例訴膝關節疼痛，19例訴膝關節不穩，5例同時伴上述癥狀。入院檢查：McMurry試驗（+）44例，Lachman試驗（+）30例，髕骨研磨試驗（+）17例。CT檢查示脛骨骨道錯位28例，股骨骨道錯位25例，脛骨和股骨骨道同時錯位13例。MRI檢查示內側半月板均損傷。
對照組：男41例，女20例；手術時年齡17～43歲，平均25.1歲。左膝23例，右膝38例。單束ACL重建術39例，雙束ACL重建術22例。術后至本次隨訪時間為5～24個月，平均12.5個月。其中15例訴膝關節疼痛，9例訴膝關節不穩，4例同時伴上述癥狀。入院檢查：McMurry試驗（+）6例，Lachman試驗（+）8例，髕骨研磨試驗（+）13例。CT檢查示脛骨骨道錯位4例，股骨骨道錯位6例，脛骨和股骨骨道同時錯位1例。MRI檢查示內側半月板均無損傷。
兩組患者性別、手術時年齡、患肢側別、重建術式以及術后至本次隨訪時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 測量方法
患者取仰臥位，顯露雙下肢。首先，測量患側膝關節屈曲30°時脛骨前移距離（圖 1）。將患膝固定于KT-2000關節動度儀的Foot Support和Thigh Support上，確保膝關節位于屈曲30°位，并維持小腿輕度外旋15°，保證關節放松。用2個墊板分別置于髕骨和脛骨結節表面，使髕骨始終位于股骨滑車內，測量壓力為133.3?N時脛骨前移距離。重復測量3 次，取均值。然后，同上法測量健側膝關節屈曲30°時脛骨前移距離。最后，計算兩側膝關節脛骨前移距離差值。根據Rijke等[4]提出的判斷標準，兩側膝關節脛骨前移距離差值<3 mm為重建ACL正常，差值3～5 mm為重建ACL松弛，差值>5 mm為ACL失效。
圖1
脛骨前移距離測量示意圖 ? ?圖 2 典型病例 ?翻修術前MRI示內側半月板（紅箭頭）及重建ACL（黃箭頭）信號不連續 ?翻修術前CT示股骨骨道錯位（紅箭頭），脛骨骨道位置準確（黃箭頭） ?關節鏡下見重建ACL松弛 ?關節鏡下見內側半月板后角損傷 ?翻修術后6個月MRI示內側半月板（紅箭頭）及重建ACL（黃箭頭）信號連續
Figure1.
The measurement of tibial anterior displacement ? ?Fig. 2 A typical case ?MRI before operation,showing discontinuous signal of medial meniscus (red arrow) and reconstructive ACL (yellow arrow) ?CT before operation,showing femoral tunnel in malposition (red arrow) and tibia tunnel in right position (yellow arrow) ?ACL laxity under arthroscopy ?The posterior horn injury of medial meniscus under arthroscopy ?MRI at 6 months after operation,showing continuous signal of medial meniscus (red arrow) and reconstructive ACL (yellow arrow)
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組雙側膝關節脛骨前移距離差值為0.5～9.4 mm，平均6.6 mm；其中<3 mm 7例，3～5?mm 11例，>5 mm 38例；重建ACL失效率為67.9%。對照組雙側膝關節脛骨前移距離差值為0.4～7.7 mm，平均 3.1 mm；其中<3 mm 31例，3～5?mm 18例，>5 mm 12例；重建ACL失效率為19.7%。試驗組重建ACL失效率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=27.700，P=0.000）。
試驗組患者均于關節鏡下修復內側半月板，術中見11例重建ACL松弛、38例失效，與根據雙膝脛骨前移距離差值評定結果一致。鏡下見ACL失效后，股骨外旋角度和脛骨前移距離均增加，導致脛骨和股骨接觸部位向內后方轉移，膝關節內側后方間隙變窄，從而對內側半月板體部及后角造成擠壓和損傷。對于內側半月板損傷累及紅區而需縫合者，先用刨刀打磨半月板損傷創緣，使創面新鮮化后，用FasT-Fix半月板縫合器（施樂輝公司，美國）對半月板創緣予以縫合；對于內側半月板損傷部位均在白區者，僅予以切除，合并ACL松弛者行ACL翻修術。二次修復術后患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均10.1個月。末次隨訪時，雙側膝關節脛骨前移距離差值<3 mm 51 例，3～5 mm 5例；MRI檢查均示內側半月板無損傷。
3 典型病例
試驗組患者男，手術時年齡25歲。右膝單束ACL重建術后反復膝關節隱痛1年入院。入院檢查：McMurry試驗（+）、Lachman試驗（+）、髕骨研磨試驗（-）。MRI示右膝內側半月板損傷、ACL損傷可能。CT示股骨骨道錯位。雙側膝關節脛骨前移距離差值為6.5 mm，根據Rijke等[4]提出的判斷標準提示為ACL失效。關節鏡下檢查見重建ACL失效、內側半月板后角損傷，行雙束ACL解剖重建翻修術和內側半月板縫合術。術后6個月復查MRI示右膝ACL、內側半月板信號連續；雙側膝關節脛骨前移距離差值為2.4?mm。見圖 2。
4 討論
目前，ACL損傷的主要診斷方法有臨床查體和影像學檢查。前抽屜試驗是最常用的檢查方法，但肌肉的保護性痙攣可能影響脛骨前移距離，并且評定結果與檢查者主觀判斷有關[5-6]。而Lachman試驗時患者膝關節屈曲于功能位，肌肉得到放松，因此ACL損傷診斷陽性率高，但該結果也會受到檢查者主觀判斷的影響[7-8]。MRI檢查價格相對昂貴，存在“偽影”干擾，且設備和拍攝體位差異會影響結果[9]。KT-2000是一種定量測試膝關節穩定性的儀器，主要通過量化ACL松弛度來評價韌帶強度。使用該儀器無需麻醉輔助，患者亦可避免X線的照射，檢查費用較MRI、X線片低，具有較高的可重復性和準確性[10]。
大量研究表明，ACL失效與內側半月板損傷密切相關。Papastergiou等[11]對451例重建ACL損傷或失效患者進行了3～5年的隨訪研究，發現55.7%患者需要同時處理半月板損傷，且ACL受傷3個月后半月板損傷明顯增加，尤其是內側半月板。Tandogan等[12]對764例初次ACL損傷患者調查發現，合并半月板損傷者高達73%，其中內側半月板損傷達37%、外側達16%、雙側達20%。Todor等[13]研究表明在初次ACL損傷患者中，合并半月板損傷者占54.5%，其中內側半月板損傷占所有半月板損傷者的72.9%。對于ACL損傷后內側半月板損傷機制，學者們進行了大量生物力學試驗 [14-15]，發現重建ACL損傷或失效后，脛骨前移增大，內側半月板后角與內側髁發生碰撞的同時脛骨內旋角度亦增大，從而發生損傷；并且無論內側半月板后角是否進行縫合，膝關節不穩均會加重內側半月板損傷。有研究提出[16-18]，內側半月板是重建ACL失效時主要內旋限制結構，若損傷的內側半月板未予以縫合，則會增加脛骨內旋角度，從而影響ACL的愈合。本研究試驗組二次關節鏡術中亦發現重建ACL失效后，股骨外旋角度和脛骨前移距離均增加，導致脛骨和股骨的接觸部位向內后方轉移，膝關節內側的后方間隙變窄，從而對內側半月板體部及后角造成擠壓和損傷。根據雙膝脛骨前移距離差值評定，本研究MRI檢查示內側半月板損傷者中67.9%重建ACL失效，而無內側半月板損傷者中僅19.7%重建ACL失效。經關節鏡下檢查示試驗組重建ACL松弛、失效患者例數與根據雙膝脛骨前移距離差值評定結果一致。并且二次修復術后經平均10.1個月隨訪，根據患者雙側膝關節脛骨前移距離差值判斷無ACL失效發生，MRI檢查均示內側半月板無損傷。提示無ACL失效情況下，內側半月板損傷幾率明顯降低。
綜上述，ACL重建術后，若無明顯外傷史情況下出現內側半月板損傷，提示重建后的ACL可能失效，應引起臨床醫生重視。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷會導致關節功能性前向及旋轉不穩定，并且可能對關節軟骨和半月板造成損傷。因此，對于ACL損傷后膝關節不穩或保守治療無效者需行手術重建。目前鮮有ACL重建失效判斷指標的相關報道[1]。Murawski等[2]報道約63%的ACL翻修術患者伴有內側半月板損傷；Indelicato等[3]發現約2/3的初次ACL損傷患者合并內側半月板損傷。我們在臨床實踐中也發現，ACL重建術后出現內側半月板損傷時，如無外傷史，則可能是重建ACL失效，提示通過內側半月板損傷可能判斷重建ACL是否失效。為此，本研究對ACL重建術后隨訪患者采用KT-2000關節動度儀（MED metric公司，美國）檢查屈膝30°時雙膝脛骨前移距離差值，根據MRI檢查結果將患者分為內側半月板損傷者與未損傷者，比較其差異，探討內側半月板損傷及重建ACL失效間的特異相關性以及臨床診斷意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者接受單膝單束或雙束ACL重建術；②術后無外傷史。排除標準：①患肢曾接受其他韌帶和半月板修復術；②合并其他嚴重消耗性疾病或影響手術愈合疾病者；③對側膝關節合并韌帶、半月板或軟骨損傷。
2011年3月－2015年12月，共117例隨訪患者符合選擇標準納入研究。其中56例MRI檢查示內側半月板損傷者作為試驗組，61例無損傷者作為對照組。
1.2 一般資料
試驗組：男39例，女17例；手術時年齡18～39歲，平均23.2歲。左膝22例，右膝34例。單束ACL重建術31例，雙束ACL重建術25例。術后至本次隨訪時間為3～21個月，平均10.1個月。其中24例訴膝關節疼痛，19例訴膝關節不穩，5例同時伴上述癥狀。入院檢查：McMurry試驗（+）44例，Lachman試驗（+）30例，髕骨研磨試驗（+）17例。CT檢查示脛骨骨道錯位28例，股骨骨道錯位25例，脛骨和股骨骨道同時錯位13例。MRI檢查示內側半月板均損傷。
對照組：男41例，女20例；手術時年齡17～43歲，平均25.1歲。左膝23例，右膝38例。單束ACL重建術39例，雙束ACL重建術22例。術后至本次隨訪時間為5～24個月，平均12.5個月。其中15例訴膝關節疼痛，9例訴膝關節不穩，4例同時伴上述癥狀。入院檢查：McMurry試驗（+）6例，Lachman試驗（+）8例，髕骨研磨試驗（+）13例。CT檢查示脛骨骨道錯位4例，股骨骨道錯位6例，脛骨和股骨骨道同時錯位1例。MRI檢查示內側半月板均無損傷。
兩組患者性別、手術時年齡、患肢側別、重建術式以及術后至本次隨訪時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 測量方法
患者取仰臥位，顯露雙下肢。首先，測量患側膝關節屈曲30°時脛骨前移距離（圖 1）。將患膝固定于KT-2000關節動度儀的Foot Support和Thigh Support上，確保膝關節位于屈曲30°位，并維持小腿輕度外旋15°，保證關節放松。用2個墊板分別置于髕骨和脛骨結節表面，使髕骨始終位于股骨滑車內，測量壓力為133.3?N時脛骨前移距離。重復測量3 次，取均值。然后，同上法測量健側膝關節屈曲30°時脛骨前移距離。最后，計算兩側膝關節脛骨前移距離差值。根據Rijke等[4]提出的判斷標準，兩側膝關節脛骨前移距離差值<3 mm為重建ACL正常，差值3～5 mm為重建ACL松弛，差值>5 mm為ACL失效。
圖1
脛骨前移距離測量示意圖 ? ?圖 2 典型病例 ?翻修術前MRI示內側半月板（紅箭頭）及重建ACL（黃箭頭）信號不連續 ?翻修術前CT示股骨骨道錯位（紅箭頭），脛骨骨道位置準確（黃箭頭） ?關節鏡下見重建ACL松弛 ?關節鏡下見內側半月板后角損傷 ?翻修術后6個月MRI示內側半月板（紅箭頭）及重建ACL（黃箭頭）信號連續
Figure1.
The measurement of tibial anterior displacement ? ?Fig. 2 A typical case ?MRI before operation,showing discontinuous signal of medial meniscus (red arrow) and reconstructive ACL (yellow arrow) ?CT before operation,showing femoral tunnel in malposition (red arrow) and tibia tunnel in right position (yellow arrow) ?ACL laxity under arthroscopy ?The posterior horn injury of medial meniscus under arthroscopy ?MRI at 6 months after operation,showing continuous signal of medial meniscus (red arrow) and reconstructive ACL (yellow arrow)
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組雙側膝關節脛骨前移距離差值為0.5～9.4 mm，平均6.6 mm；其中<3 mm 7例，3～5?mm 11例，>5 mm 38例；重建ACL失效率為67.9%。對照組雙側膝關節脛骨前移距離差值為0.4～7.7 mm，平均 3.1 mm；其中<3 mm 31例，3～5?mm 18例，>5 mm 12例；重建ACL失效率為19.7%。試驗組重建ACL失效率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=27.700，P=0.000）。
試驗組患者均于關節鏡下修復內側半月板，術中見11例重建ACL松弛、38例失效，與根據雙膝脛骨前移距離差值評定結果一致。鏡下見ACL失效后，股骨外旋角度和脛骨前移距離均增加，導致脛骨和股骨接觸部位向內后方轉移，膝關節內側后方間隙變窄，從而對內側半月板體部及后角造成擠壓和損傷。對于內側半月板損傷累及紅區而需縫合者，先用刨刀打磨半月板損傷創緣，使創面新鮮化后，用FasT-Fix半月板縫合器（施樂輝公司，美國）對半月板創緣予以縫合；對于內側半月板損傷部位均在白區者，僅予以切除，合并ACL松弛者行ACL翻修術。二次修復術后患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均10.1個月。末次隨訪時，雙側膝關節脛骨前移距離差值<3 mm 51 例，3～5 mm 5例；MRI檢查均示內側半月板無損傷。
3 典型病例
試驗組患者男，手術時年齡25歲。右膝單束ACL重建術后反復膝關節隱痛1年入院。入院檢查：McMurry試驗（+）、Lachman試驗（+）、髕骨研磨試驗（-）。MRI示右膝內側半月板損傷、ACL損傷可能。CT示股骨骨道錯位。雙側膝關節脛骨前移距離差值為6.5 mm，根據Rijke等[4]提出的判斷標準提示為ACL失效。關節鏡下檢查見重建ACL失效、內側半月板后角損傷，行雙束ACL解剖重建翻修術和內側半月板縫合術。術后6個月復查MRI示右膝ACL、內側半月板信號連續；雙側膝關節脛骨前移距離差值為2.4?mm。見圖 2。
4 討論
目前，ACL損傷的主要診斷方法有臨床查體和影像學檢查。前抽屜試驗是最常用的檢查方法，但肌肉的保護性痙攣可能影響脛骨前移距離，并且評定結果與檢查者主觀判斷有關[5-6]。而Lachman試驗時患者膝關節屈曲于功能位，肌肉得到放松，因此ACL損傷診斷陽性率高，但該結果也會受到檢查者主觀判斷的影響[7-8]。MRI檢查價格相對昂貴，存在“偽影”干擾，且設備和拍攝體位差異會影響結果[9]。KT-2000是一種定量測試膝關節穩定性的儀器，主要通過量化ACL松弛度來評價韌帶強度。使用該儀器無需麻醉輔助，患者亦可避免X線的照射，檢查費用較MRI、X線片低，具有較高的可重復性和準確性[10]。
大量研究表明，ACL失效與內側半月板損傷密切相關。Papastergiou等[11]對451例重建ACL損傷或失效患者進行了3～5年的隨訪研究，發現55.7%患者需要同時處理半月板損傷，且ACL受傷3個月后半月板損傷明顯增加，尤其是內側半月板。Tandogan等[12]對764例初次ACL損傷患者調查發現，合并半月板損傷者高達73%，其中內側半月板損傷達37%、外側達16%、雙側達20%。Todor等[13]研究表明在初次ACL損傷患者中，合并半月板損傷者占54.5%，其中內側半月板損傷占所有半月板損傷者的72.9%。對于ACL損傷后內側半月板損傷機制，學者們進行了大量生物力學試驗 [14-15]，發現重建ACL損傷或失效后，脛骨前移增大，內側半月板后角與內側髁發生碰撞的同時脛骨內旋角度亦增大，從而發生損傷；并且無論內側半月板后角是否進行縫合，膝關節不穩均會加重內側半月板損傷。有研究提出[16-18]，內側半月板是重建ACL失效時主要內旋限制結構，若損傷的內側半月板未予以縫合，則會增加脛骨內旋角度，從而影響ACL的愈合。本研究試驗組二次關節鏡術中亦發現重建ACL失效后，股骨外旋角度和脛骨前移距離均增加，導致脛骨和股骨的接觸部位向內后方轉移，膝關節內側的后方間隙變窄，從而對內側半月板體部及后角造成擠壓和損傷。根據雙膝脛骨前移距離差值評定，本研究MRI檢查示內側半月板損傷者中67.9%重建ACL失效，而無內側半月板損傷者中僅19.7%重建ACL失效。經關節鏡下檢查示試驗組重建ACL松弛、失效患者例數與根據雙膝脛骨前移距離差值評定結果一致。并且二次修復術后經平均10.1個月隨訪，根據患者雙側膝關節脛骨前移距離差值判斷無ACL失效發生，MRI檢查均示內側半月板無損傷。提示無ACL失效情況下，內側半月板損傷幾率明顯降低。
綜上述，ACL重建術后，若無明顯外傷史情況下出現內側半月板損傷，提示重建后的ACL可能失效，應引起臨床醫生重視。
