引用本文： 楊小華, 陳偉, 李國平, 王建吉, 趙海濤, 石利濤, 曹向宇, 張英澤. 肘前側神經血管間隙入路治療尺骨冠狀突骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 537-540. doi: 10.7507/1002-1892.20160108 復制
尺骨冠狀突是維持肘關節穩定的重要結構，冠狀突骨折常合并肘關節脫位、韌帶損傷，若處理不當，會造成肘關節嚴重功能障礙[1]。手術復位并固定骨折、修復損傷韌帶是臨床常用治療方法，為肘關節功能恢復提供了必要條件。目前，尺骨冠狀突骨折手術入路包括內側及外側入路[2]。其中，外側入路顯露尺骨冠狀突困難，剝離范圍大，僅適用于合并橈骨頭切除患者，若無需切除橈骨頭，不宜選擇外側入路。內側入路常需游離尺神經，易產生神經癥狀，剝離范圍廣泛，有時甚至需行內上髁截骨，暴露及操作困難，前、后位垂直骨折線固定困難。為解決以上問題，我們提出了肘前側神經血管間隙入路，并于2011年2月－2015月4月應用該手術入路對8 例尺骨冠狀突骨折行切開復位內固定術。現總結應用經驗，為臨床選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡14～62歲，平均34歲。致傷原因：摔傷5例，交通事故傷2例，重物砸傷1例。左側3例，右側5例。受傷至手術時間1～6?d，平均3.5 d。均為閉合骨折；根據Adams等[3]的分型標準：Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1 例。合并骨筋膜室綜合征1例，入院后予以切開減張。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，患肢外展置于手術桌上，上氣壓止血帶。從上臂遠端內側肘橫紋近端2 cm開始，沿肘橫紋向外側至前臂近端外側肘橫紋遠端4 cm處作S形切口。作鈍性皮下剝離，可見前臂外側皮神經，保護并向外側牽開；顯露深筋膜，可見肱二頭肌及肱二頭肌腱膜，遠端可見肱橈肌及旋前圓肌；橫行切開肱二頭肌腱膜，切口近端即可顯露肱動、靜脈及正中神經，正中神經由旋前圓肌肱頭及尺頭之間向遠側延伸，分開肱橈肌及旋前圓肌間隙，向遠端顯露，從肱動脈與正中神經間隙進入，將肱動脈、肱二頭肌及遠外側的肱橈肌一起牽向外側，正中神經及旋前圓肌一起牽向內側，充分暴露肱肌，縱行劈開肱肌并牽開，即清楚顯露前關節囊及尺骨冠狀突骨折塊及冠狀突基底部分。見圖 1。直視下解剖復位骨折，采用空心釘固定4例，微型鈦板固定3例，錨釘縫合固定1例。其中1例合并關節不穩定，另作切口行側副韌帶修復，同時行鉸鏈式外固定架固定。
圖1
肘前側神經血管間隙入路示意圖 ?肘關節前側作S形切口 ?切開皮下組織顯露肱二頭肌（黑箭頭）及腱膜（紅箭頭）、前臂外側皮神經（藍箭頭） ?橫行切開肱二頭肌腱膜，可見肱二頭肌（黑箭頭）、部分旋前圓肌（紅箭頭）、肱動脈（藍箭頭）及正中神經（紫箭頭） ?從血管神經間隙進入，肱動脈（藍箭頭）及肱二頭肌牽向外側，正中神經（紫箭頭）及旋前圓肌牽向內側，暴露并縱行劈開肱肌后牽開 ?顯露尺骨冠狀突骨折塊（黑箭頭） ? ?圖 2 患者，男，23歲，左側尺骨冠狀突骨折（Ⅱ型） ?術前肘關節正側位X線片 ?術前肘關節CT三維重建 ?術后2 d肘關節正側位X線片 ?術后1年肘關節正側位X線片 ?術后1年前臂旋轉功能 ?術后1年肘關節屈伸功能
Figure1.
Illustration of the anterior neurovascular interval approach of elbow ?S shape incision in the front of elbow joint ?Exposure of biceps (black arrow) and bicipital aponeurosis (red arrow),lateral cutaneous nerve of forearm (blue arrow) after subcutaneous dissection ?Horizontal incision?of bicipital aponeurosis,showing biceps (black arrow),part of pronator teres (red arrow),brachial artery (blue arrow),and median nerve (purple arrow) ?Entering through neurovascular interval,biceps and brachial artery (blue arrow) to lateral side, and pronator teres,median nerve (purple arrow) to medial side, exposure and longitudinally splitting of brachial muscle and distraction ?Exposure of coronoid process fracture fragment (black arrow) ? ?Fig. 2 A 23-year-old male patient with left ulna coronoid process fracture (Type II) ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative three-dimensional CT image ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation ?Function of the pronation and supination of the arm at 1 year after operation ?Function of the flexion and extension of the elbow at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后常規給予抗炎、消腫治療。鉸鏈式外固定架固定患者術后3周開始肘關節功能鍛煉；其余患者術后肘關節采用石膏外固定于功能位，2周后去除石膏開始功能鍛煉，4周后逐漸加大活動范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷以及深部感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～48個月，平均22個月。X線片復查示患者骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均12.6周。1 例發生輕度骨化性肌炎，但肘關節功能良好。無肘關節脫位、半脫位，創傷性關節炎及關節活動不良等并發癥發生。末次隨訪時，患側肘關節屈伸活動度為（125.00±7.07）°、前臂旋轉活動度為（135.00±7.07）°，與健側（126.88±7.53）、（139.38±8.21）°比較，差異均無統計學意義（t=0.469，P=0.654；t=2.198，P=0.054）。根據Morrey等[4]肘關節功能評定標準評價，本組獲優6例，良2例，優良率100%。見圖 2。
3 討論
3.1 肘前側神經血管間隙入路解剖學特點
本組應用肘前側神經血管間隙入路手術治療尺骨冠狀突骨折，雖然暴露了肘前重要神經血管結構，但無1例發生神經、血管損傷并發癥，與肘前側解剖學結構有關。①肘前側肱、尺動脈與正中神經相互伴行，肱、尺動脈無向內側分支，正中神經無向外側分支，相互伴行距離較長，經牽開后足以暴露尺骨冠狀突，并且動脈與神經間組織疏松，容易分離。術中將正中神經及旋前圓肌牽向內側，肱、尺動脈及肱二頭肌牽向外側，此間隙基本沒有需處理的血管，經止血鉗輕柔分離、拉鉤拉開即可。②肱動脈在相當于橈骨頸水平處移行為尺動脈及橈動脈[5]，二者分叉處約平對尺骨冠狀突水平。肱、橈動脈向外側分支較多，管徑粗大，于橈、尺動脈分叉處或緊鄰分叉處發出，營養前臂外側肌肉，若向內側牽拉此處血管暴露尺骨冠狀突，必須切斷分支血管，損傷較大 [6]；肱、尺動脈向內側分支較少，尺側下副動脈及尺側返動脈位置較恒定且相距較遠，距離橈、尺動脈分叉處（即冠狀突）較遠。因此，術中將動脈向外側牽拉暴露骨折端優于將動脈向內側牽拉。③正中神經肌支基本上向內側發出，僅支配部分旋前圓肌肌支向外側發出，但所有肌支以極小的銳角從主干發出，走行幾乎與主干平行。正中神經在臂部無分支，而在前臂上份向內側發出許多肌支[7]。所以向內側牽拉神經暴露術野，可以防止肌支損傷。
3.2 肘前側神經血管間隙入路可行性
雖然外側[8-9]、內側[10-11]、后側[3, 12]、前側入路[13- 14]或聯合入路均可用于尺骨冠狀突骨折內固定術，但均存在一定不足。其中外側入路需行橈骨頭切除后暴露冠狀突，不適用于單純尺骨冠狀突骨折。內側入路暴露冠狀突前部困難，需延長切口及大范圍軟組織剝離，導致異位骨化等并發癥風險顯著提高[15]；此外對骨折塊垂直加壓獲得穩定強有力的固定較為困難。后側入路主要適用于合并尺骨鷹嘴骨折患者，但暴露及固定冠狀突難度也較大，單純尺骨冠狀突骨折不宜選擇后側入路。
肘前側因存在重要神經、血管，采用肘前側入路存在損傷風險，目前其主要用于神經、血管探查[16]。Han等[17]報道采用肘前側入路時將肱動脈及正中神經牽向一側；左玉明等[18]將血管和神經牽向外側顯露，損傷了正中神經向內側肌肉發出的分支，產生神經癥狀。而我們提出的肘前側神經血管間隙入路則解決了以上問題。通過此入路可直視下保護肱、尺動靜脈、正中神經及其分支，最大程度降低神經、血管損傷風險。神經、血管之間無重要分支交叉，不必切斷，且易于向兩側分開，并且神經、血管伴行長度能滿足骨折暴露的需要。再者，因肘關節屈伸活動，經肘關節前側入路組織可牽拉的范圍大。術中將神經、血管向兩側牽開后，只需縱向牽開肱肌，即可顯露冠狀突，達到前后位固定要求[19]。
3.3 肘前側神經血管間隙入路優缺點、適應證及注意事項
應用肘前側神經血管間隙入路治療尺骨冠狀突骨折有其獨特優點，包括解剖層次簡單，暴露清楚，有效避免神經、血管損傷，易于掌握應用，術中無需過多剝離組織，避免損傷肘關節正常解剖結構，降低了異位骨化形成風險，并且手術視野廣泛清楚，可直視下復位、操作簡便，能對骨折塊垂直加壓，固定堅強可靠，能夠早期進行功能鍛煉，易于康復。但手術切口較長是其不足之處。
該入路適應證廣泛，不僅適用于單純尺骨冠狀突骨折，還可很好顯露肱骨冠狀窩、肱骨滑車，尤其適用于肱骨遠端內側冠狀剪切骨折，以及聯合其他入路治療恐怖三聯征、關節攣縮前側關節囊的松解。雖然術中神經、血管等重要結構清楚暴露，但術中也應注意輕柔操作；同時，術者應熟悉肘關節其他入路，有需要時可選擇聯合入路；切口不應橫跨肘橫紋，以免瘢痕攣縮影響肘關節活動。
尺骨冠狀突是維持肘關節穩定的重要結構，冠狀突骨折常合并肘關節脫位、韌帶損傷，若處理不當，會造成肘關節嚴重功能障礙[1]。手術復位并固定骨折、修復損傷韌帶是臨床常用治療方法，為肘關節功能恢復提供了必要條件。目前，尺骨冠狀突骨折手術入路包括內側及外側入路[2]。其中，外側入路顯露尺骨冠狀突困難，剝離范圍大，僅適用于合并橈骨頭切除患者，若無需切除橈骨頭，不宜選擇外側入路。內側入路常需游離尺神經，易產生神經癥狀，剝離范圍廣泛，有時甚至需行內上髁截骨，暴露及操作困難，前、后位垂直骨折線固定困難。為解決以上問題，我們提出了肘前側神經血管間隙入路，并于2011年2月－2015月4月應用該手術入路對8 例尺骨冠狀突骨折行切開復位內固定術。現總結應用經驗，為臨床選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡14～62歲，平均34歲。致傷原因：摔傷5例，交通事故傷2例，重物砸傷1例。左側3例，右側5例。受傷至手術時間1～6?d，平均3.5 d。均為閉合骨折；根據Adams等[3]的分型標準：Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1 例。合并骨筋膜室綜合征1例，入院后予以切開減張。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，患肢外展置于手術桌上，上氣壓止血帶。從上臂遠端內側肘橫紋近端2 cm開始，沿肘橫紋向外側至前臂近端外側肘橫紋遠端4 cm處作S形切口。作鈍性皮下剝離，可見前臂外側皮神經，保護并向外側牽開；顯露深筋膜，可見肱二頭肌及肱二頭肌腱膜，遠端可見肱橈肌及旋前圓肌；橫行切開肱二頭肌腱膜，切口近端即可顯露肱動、靜脈及正中神經，正中神經由旋前圓肌肱頭及尺頭之間向遠側延伸，分開肱橈肌及旋前圓肌間隙，向遠端顯露，從肱動脈與正中神經間隙進入，將肱動脈、肱二頭肌及遠外側的肱橈肌一起牽向外側，正中神經及旋前圓肌一起牽向內側，充分暴露肱肌，縱行劈開肱肌并牽開，即清楚顯露前關節囊及尺骨冠狀突骨折塊及冠狀突基底部分。見圖 1。直視下解剖復位骨折，采用空心釘固定4例，微型鈦板固定3例，錨釘縫合固定1例。其中1例合并關節不穩定，另作切口行側副韌帶修復，同時行鉸鏈式外固定架固定。
圖1
肘前側神經血管間隙入路示意圖 ?肘關節前側作S形切口 ?切開皮下組織顯露肱二頭肌（黑箭頭）及腱膜（紅箭頭）、前臂外側皮神經（藍箭頭） ?橫行切開肱二頭肌腱膜，可見肱二頭肌（黑箭頭）、部分旋前圓肌（紅箭頭）、肱動脈（藍箭頭）及正中神經（紫箭頭） ?從血管神經間隙進入，肱動脈（藍箭頭）及肱二頭肌牽向外側，正中神經（紫箭頭）及旋前圓肌牽向內側，暴露并縱行劈開肱肌后牽開 ?顯露尺骨冠狀突骨折塊（黑箭頭） ? ?圖 2 患者，男，23歲，左側尺骨冠狀突骨折（Ⅱ型） ?術前肘關節正側位X線片 ?術前肘關節CT三維重建 ?術后2 d肘關節正側位X線片 ?術后1年肘關節正側位X線片 ?術后1年前臂旋轉功能 ?術后1年肘關節屈伸功能
Figure1.
Illustration of the anterior neurovascular interval approach of elbow ?S shape incision in the front of elbow joint ?Exposure of biceps (black arrow) and bicipital aponeurosis (red arrow),lateral cutaneous nerve of forearm (blue arrow) after subcutaneous dissection ?Horizontal incision?of bicipital aponeurosis,showing biceps (black arrow),part of pronator teres (red arrow),brachial artery (blue arrow),and median nerve (purple arrow) ?Entering through neurovascular interval,biceps and brachial artery (blue arrow) to lateral side, and pronator teres,median nerve (purple arrow) to medial side, exposure and longitudinally splitting of brachial muscle and distraction ?Exposure of coronoid process fracture fragment (black arrow) ? ?Fig. 2 A 23-year-old male patient with left ulna coronoid process fracture (Type II) ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative three-dimensional CT image ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation ?Function of the pronation and supination of the arm at 1 year after operation ?Function of the flexion and extension of the elbow at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后常規給予抗炎、消腫治療。鉸鏈式外固定架固定患者術后3周開始肘關節功能鍛煉；其余患者術后肘關節采用石膏外固定于功能位，2周后去除石膏開始功能鍛煉，4周后逐漸加大活動范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷以及深部感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～48個月，平均22個月。X線片復查示患者骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均12.6周。1 例發生輕度骨化性肌炎，但肘關節功能良好。無肘關節脫位、半脫位，創傷性關節炎及關節活動不良等并發癥發生。末次隨訪時，患側肘關節屈伸活動度為（125.00±7.07）°、前臂旋轉活動度為（135.00±7.07）°，與健側（126.88±7.53）、（139.38±8.21）°比較，差異均無統計學意義（t=0.469，P=0.654；t=2.198，P=0.054）。根據Morrey等[4]肘關節功能評定標準評價，本組獲優6例，良2例，優良率100%。見圖 2。
3 討論
3.1 肘前側神經血管間隙入路解剖學特點
本組應用肘前側神經血管間隙入路手術治療尺骨冠狀突骨折，雖然暴露了肘前重要神經血管結構，但無1例發生神經、血管損傷并發癥，與肘前側解剖學結構有關。①肘前側肱、尺動脈與正中神經相互伴行，肱、尺動脈無向內側分支，正中神經無向外側分支，相互伴行距離較長，經牽開后足以暴露尺骨冠狀突，并且動脈與神經間組織疏松，容易分離。術中將正中神經及旋前圓肌牽向內側，肱、尺動脈及肱二頭肌牽向外側，此間隙基本沒有需處理的血管，經止血鉗輕柔分離、拉鉤拉開即可。②肱動脈在相當于橈骨頸水平處移行為尺動脈及橈動脈[5]，二者分叉處約平對尺骨冠狀突水平。肱、橈動脈向外側分支較多，管徑粗大，于橈、尺動脈分叉處或緊鄰分叉處發出，營養前臂外側肌肉，若向內側牽拉此處血管暴露尺骨冠狀突，必須切斷分支血管，損傷較大 [6]；肱、尺動脈向內側分支較少，尺側下副動脈及尺側返動脈位置較恒定且相距較遠，距離橈、尺動脈分叉處（即冠狀突）較遠。因此，術中將動脈向外側牽拉暴露骨折端優于將動脈向內側牽拉。③正中神經肌支基本上向內側發出，僅支配部分旋前圓肌肌支向外側發出，但所有肌支以極小的銳角從主干發出，走行幾乎與主干平行。正中神經在臂部無分支，而在前臂上份向內側發出許多肌支[7]。所以向內側牽拉神經暴露術野，可以防止肌支損傷。
3.2 肘前側神經血管間隙入路可行性
雖然外側[8-9]、內側[10-11]、后側[3, 12]、前側入路[13- 14]或聯合入路均可用于尺骨冠狀突骨折內固定術，但均存在一定不足。其中外側入路需行橈骨頭切除后暴露冠狀突，不適用于單純尺骨冠狀突骨折。內側入路暴露冠狀突前部困難，需延長切口及大范圍軟組織剝離，導致異位骨化等并發癥風險顯著提高[15]；此外對骨折塊垂直加壓獲得穩定強有力的固定較為困難。后側入路主要適用于合并尺骨鷹嘴骨折患者，但暴露及固定冠狀突難度也較大，單純尺骨冠狀突骨折不宜選擇后側入路。
肘前側因存在重要神經、血管，采用肘前側入路存在損傷風險，目前其主要用于神經、血管探查[16]。Han等[17]報道采用肘前側入路時將肱動脈及正中神經牽向一側；左玉明等[18]將血管和神經牽向外側顯露，損傷了正中神經向內側肌肉發出的分支，產生神經癥狀。而我們提出的肘前側神經血管間隙入路則解決了以上問題。通過此入路可直視下保護肱、尺動靜脈、正中神經及其分支，最大程度降低神經、血管損傷風險。神經、血管之間無重要分支交叉，不必切斷，且易于向兩側分開，并且神經、血管伴行長度能滿足骨折暴露的需要。再者，因肘關節屈伸活動，經肘關節前側入路組織可牽拉的范圍大。術中將神經、血管向兩側牽開后，只需縱向牽開肱肌，即可顯露冠狀突，達到前后位固定要求[19]。
3.3 肘前側神經血管間隙入路優缺點、適應證及注意事項
應用肘前側神經血管間隙入路治療尺骨冠狀突骨折有其獨特優點，包括解剖層次簡單，暴露清楚，有效避免神經、血管損傷，易于掌握應用，術中無需過多剝離組織，避免損傷肘關節正常解剖結構，降低了異位骨化形成風險，并且手術視野廣泛清楚，可直視下復位、操作簡便，能對骨折塊垂直加壓，固定堅強可靠，能夠早期進行功能鍛煉，易于康復。但手術切口較長是其不足之處。
該入路適應證廣泛，不僅適用于單純尺骨冠狀突骨折，還可很好顯露肱骨冠狀窩、肱骨滑車，尤其適用于肱骨遠端內側冠狀剪切骨折，以及聯合其他入路治療恐怖三聯征、關節攣縮前側關節囊的松解。雖然術中神經、血管等重要結構清楚暴露，但術中也應注意輕柔操作；同時，術者應熟悉肘關節其他入路，有需要時可選擇聯合入路；切口不應橫跨肘橫紋，以免瘢痕攣縮影響肘關節活動。
